Телемедицина что это и как воспользоваться

Что такое телемедицина и как ей правильно пользоваться

Приставка «теле-» в слове «телемедицина» может отпугивать. Новое поколение чувствует от этого слова легкий аромат нафталина и представляет кружевную салфетку на огромном телевизоре, по которому крутится программа Елены Малышевой. Но за этим термином стоят современные технологии, которые спасают жизни людей уже не один десяток лет.

20K открытий

Разбираемся, что это такое, как работает и кому может быть очень полезно.

Сложности с определением термина

Определение термина «телемедицина» пока что не может быть однозначным. Это связано с правовым содержанием услуги, которая оказывается в конкретной стране в рамках закона. Например, во Франции врач на дистанционной консультации может поставить диагноз своему пациенту. В России пока что так не получится: для постановки диагноза пациента должны осматривать лично.

С 1 января 2018 года в России вступили в силу поправки в Федеральный Закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которых было дано юридическое определение термина «телемедицина» и обозначены границы ее применения. Отдельное регулирование телемедицинские технологии получили в Порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденном приказом Минздрава от 30 ноября 2017 г. №965н.

Как закон определяет понятие телемедицины в России

Телемедицина в России — это оказание медицинских консультаций с помощью дистанционных технологий. Такие консультации проводят для сбора анамнеза, оценки эффективности выбранного лечения, общего наблюдения за состоянием здоровья пациента. Диагноз при этом поставить нельзя, но врач для этого может назначить пациенту очный прием.

Что входит в услуги телемедицины

Для начала выделим 2 направления телемедицины:

• Врач-врач
  Первоначальная цель телемедицины — обмен опытом и знаниями между врачами, медицинскими и научными учреждениями. Но нас, как обывателей, эта сторона вопроса мало волнует. Хотя с помощью такого подхода мы получаем более квалифицированных врачей, что сказывается на качестве нашего лечения.
• Врач-пациент
  Это более привычное для нас взаимодействие, которое по сути напоминает обычный прием у врача.Когда мы приходим в поликлинику, врач опрашивает нас. Мы рассказываем ему все свои жалобы, боли и переживания. Первичный осмотр важен, но дальнейшая диагностика, в том числе лабораторная, имеют первостепенное значение.

Теоретически, первичный осмотр у врача можно заменить на дистанционный прием. Врач так же соберет анамнез, и назначит необходимые анализы, которые сам же в дальнейшем и расшифрует. И лишь в случае крайней необходимости пациент должен будет прийти на очной прием.

Но на практике все гораздо сложнее.

Телемедицина не дает возможности полностью отказаться от очного взаимодействия с врачами. Но это и не ее конечная цель: дистанционные технологии в медицине — не самостоятельная отрасль, а дополнение, которое открывает новые возможности.

Телемедицина в России — это оказание медицинских консультаций с помощью дистанционных технологий

Как это работает: телемедицина – удаленная консультация врача

В конце июля этого года Президент Владимир Путин подписал закон о телемедицине. Теперь россияне смогут воспользоваться услугами врача удаленно, однако список того, что можно сделать через интернет, ограничен. Что нужно, чтобы не стоять в очереди за рецептом или справкой и когда с врачом все же придется встретиться лично? «Право.ru» разбирается в новом законе и дает ответы на возможные вопросы в простых карточках.

Телемедицина – что это такое?

В законе написано, что это «медицинская помощь с применением телемедицинских технологий», проще говоря – возможность получить услугу медицинской организации на расстоянии.

Речь только о консультации врача?

Не только. Телемедицинские технологии могут применяться при:

взаимодействии врачей друг с другом;
взаимодействии врачей и пациентов (или их уполномоченных представителей);
обеспечении идентификации пользователей телемедицинских сервисов;
документировании действий медицинских работников и пациентов (или их представителей);
проведении консилиумов и/или консультаций;
дистанционном наблюдении за состоянием здоровья пациентов.

Это исчерпывающий перечень услуг.

Как пациент и врач будут оформлять услугу?

Согласие на услугу оформляется через электронную подпись, соответственно, она должна быть оформлена и у пациента. Идентифицировать врача и пациента можно будет через специальную систему идентификации и аутентификации.

И что можно будет сделать электронно?

Появится возможность получить в виде электронного документа рецепт на лекарства, в том числе содержащие наркотические средства или психотропные вещества, справки и рецепты на медицинские изделия, документы, «отражающие состояние здоровья пациента», и выписки из историй болезни. Получить это сможет пациент или его законный представитель. Эксперты надеются, что такие возможности сократят бюрократию.

Справку или рецепт на бумаге получить по-прежнему будет возможно – электронные услуги оформляются только с согласия пациента или его представителя.

Анастасия Сковпень, юрист Lidings:
Исключение диагностирования заболеваний представляется разумным – современные технологии не позволяют дистанционно получать полную картину состояния здоровья пациента. В то же время при амбулаторном лечении, особенно в периоды эпидемий и пандемий, дистанционные консультации могут помочь при предотвращении распространения заболеваний и нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций.
Вместе с тем реализация предоставленных пациентам прав возможна только в случае получения медицинскими работниками усиленных квалифицированных подписей, в то время как закон не ставит перед собой цели полной замены бумажных носителей электронным документом, а лишь предлагает альтернативу.
Также не разрешен вопрос о доступности новых технологий большинству пациентов – например, пожилым людям, пациентам, передвижение которых затруднено. Поэтому представляется, что телемедицинские технологии скорее станут удобной альтернативой оказания медицинских услуг для молодой части населения, чем решением проблемы организации медицинской помощи.

А проконсультироваться с врачом, вообще не приходя на прием, получится?

Закон предполагает и такую возможность. Пациент сможет проконсультироваться с медиком дистанционно, но врач сможет наблюдать за состоянием здоровья пациента удаленно после очного приема (осмотра, консультации), на основании данных о пациенте.

Просто связаться с врачом через интернет не получится – услуга будет оказываться через единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Она предназначена для информационного обмена между врачами, пациентами, медицинскими и фармацевтическими организациями при оказании медицинской помощи. Сейчас эту систему пока только разрабатывают. К ней смогут подключаться другие инфосистемы в сфере здравоохранения и медицинские организации.

Алена Бачинская, адвокат АБ S&K Вертикаль:
Закон в целом оценивается положительно, поскольку по сути закрепляет реальное положение дел. В связи с развитием интернета и информационных технологий фактически дистанционное консультирование осуществляется достаточно давно при помощи специализированных медицинских форумов и мобильных приложений. И это хорошо, что сфера телемедицинских услуг получает официальное регулирование.
Особенно такие услуги актуальны для тех пациентов, у которых отсутствует доступ к врачам узких специализаций, например, при проживании в удаленных районах и сельской местности. Также это важно при сложных заболеваниях, когда требуется мнение нескольких специалистов.

Ольга Цытрина, юридический партнер Biocad:
Изменения должны позитивно сказаться на оперативности и сроках оказания консультационной медицинской поддержки пациентам и, как следствие, помогут повысить эффективность оказания медицинской помощи населению в целом. Остается только вопрос с применимостью данных нововведений в наименее развитых российских регионах, поскольку при отсутствии необходимых и достаточных технических условий реализация рассматриваемых механизмов будет невозможна, а доступность медицинских консультаций и оперативность выписки рецептов для населения останутся на прежнем уровне.

Врач может поставить диагноз удаленно?

Нет.

Врач может порекомендовать профилактику, собрать жалобы пациента, анамнез или оценить эффективность диагностики заболевания. Но в перечень услуг телемедицины не входит постановка диагноза. Правда, непонятно, как именно будет проверяться соблюдение врачами такого запрета – какая-либо проверка отсутствует и сейчас.

Дистанционно врач имеет право скорректировать лечение, которое он назначил пациенту на очном приеме: в целом возможность дистанционного наблюдения за состоянием пациента возможна только после того, как пациент сам явился в медучреждение.

Александр Муравин, старший юрист направления Здравоохранение и фармацевтика, Goltsblat BLP:
Основная проблема закона о телемедицине в принятой редакции – в достаточно узкой сфере разрешенного применения телемедицинских технологий. С их использованием допускается проводить лишь вторичные консультации пациентов, дистанционное медицинское наблюдение за состоянием здоровья, а также консилиумы врачей. Современные информационные продукты уже сейчас предлагают более широкий функционал. Возможно, закрепленные в законе виды использования рассматриваются законодателем как «пилотные» и сфера применения телемедицинских технологий будет расширена в будущем.

Закон предусматривает разработку обширной подзаконной базы в наиболее чувствительных областях, таких как защита данных в информационных системах здравоохранения и определение порядка оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Содержание подзаконных актов и сроки их принятия детально не регламентированы, что также может отложить практическую реализацию предусмотренных законом возможностей на длительный срок.

Если я хочу проконсультироваться с зарубежным врачом, телемедицина мне поможет?

Вопрос о консультировании у заграничных врачей – получении от них так называемого «второго мнения» – закон не решает. Пока возможность участия в единой системе специалистов из других стран не предусмотрена.

Если я буду консультироваться через интернет, о врачебной тайне можно забыть?

Ну почему же: в законе указано, что на телемедицину распространяются все требования законодательства РФ о персональных данных и о врачебной тайне.

Александр Муравин, старший юрист направления Здравоохранение и фармацевтика, Goltsblat BLP:
Так как телемедицинские сервисы тесно связаны с электронным обменом и обработкой персональных данных в информационных системах, критически важно обеспечить ограничение доступа третьих лиц к сведениям, составляющим врачебную тайну. Закон содержит лишь общие требования к обезличиванию данных в ЕГИСЗ и необходимости соблюдения законодательства о персональных данных и врачебной тайны в иных информационных системах. Нельзя сказать, что такие определения достаточно конкретны.

И когда можно будет испытать телемедицину на себе?

Закон вступает в силу с 1 января 2018 года, а в части выдачи рецептов на препараты, содержащие наркотические и психотропные вещества, – с 1 января 2019 года.

Ознакомиться с текстом законопроекта № 174692-7 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» можно здесь

Что такое телемедицина

Телемедицина — это использование современных технологий и средств телекоммуникаций для дистанционного предоставления врачебных и консультационных услуг. Благодаря ВКС медицинские работники могут не только осматривать пациентов удаленно, но и проводить консилиумы, собирать анамнез, запрашивать и отправлять сведения о течении заболеваний, назначать лечение и выдавать больничные листы.

Консультация врача в любой точке мира!

TrueConf Server — это безопасная отечественная система видеоконференцсвязи, идеально подходящая для оказания дистанционных медицинских услуг. Благодаря высокому качеству изображения и многоуровневой защите персональных данных, помощь врача сможет получить каждый пациент, вне зависимости от местонахождения.

Медицинские консультации онлайн

Более 15 лет TrueConf разрабатывает и поставляет программное обеспечение для телемедицинских сервисов по всему миру. Множество отечественных клиник уже используют TrueConf Server в основе своих систем оказания дистанционной медицинской помощи.

Вы можете получить удалённую консультацию специалиста уже сейчас!

Телемедицинские консультации

Удалённые консультации считаются наиболее распространённым и популярными сервисом в телемедицине. Специализированные системы видеоконференцсвязи помогают наладить между врачом-консультантом, его ассистентом и пациентом аудиовизуальный контакт, во время которого они могут обмениваться графическими и текстовыми данными (рентгеновскими снимками, результатами анализов, медицинскими справками и т.д.). Данный подход крайне удобен для всех сторон общения, однако именно из-за него телемедицину долгое время воспринимали преимущественно как средство получения услуг здравоохранения в районах, где нет возможности получить помощь специалиста.

Теперь пользователями медицинских онлайн-сервисов все чаще становятся жители мегаполисов, у которых не хватает времени на посещение врача. Вместо этого многие люди предпочитают использовать специальные мобильные приложения, которые помогают найти свободных специалистов в любое время суток — программа сама подсказывает, кто является экспертом в той или иной области, а также готов выслушать и оказать помощь прямо сейчас. Вскоре, очевидно, даже не потребуется никуда обращаться: доктора сами узнают о ваших проблемах раньше вас (успешный пример реализации системы телемедицинских консультаций с использованием мобильных устройств рассмотрен в разделе TrueConf SDK).

Трансляция хирургических операций

Трансляция хирургических операций или «теленаставничество» — особое направление телемедицины, предоставляющее возможность неопытным врачам наблюдать за операцией высококвалифицированного специалиста в режиме реального времени. В отличие от просмотра видеозаписей, ВКС позволяет докторам задавать вопросы по ходу или сразу после процедуры, получая детальное разъяснение сложных моментов.

Во время операции доктора могут обмениваться изображением различного медицинского оборудования (микроскоп, эндоскоп или операционный стол), фиксируемого цифровыми видеокамерами, а также передавать телеметрическую информацию о пациенте (артериальное давления, частота сердечных сокращений и т.д.). Таким образом, у хирургов появляется возможность набраться опыта для проведения операций у лучших врачей со всего мира, без необходимости затрачивать огромные суммы денег.

В наши дни теленаставничество не ограничено трансляциями — с помощью решений для видеоконференцсвязи проводятся множество лекций и семинаров для студентов медицинских ВУЗов и начинающих врачей, желающих улучшить свои навыки и повысить квалификацию. Благодаря возможностям дистанционного образования уже были спасены десятки жизней, число которых растет изо дня в день.

Дистанционный биомониторинг

В качестве способа мониторинга состояния здоровья пациентов докторами применяются удалённые телемедицинские системы. Зачастую такой подход используют при наблюдении за пожилыми людьми, не способными самостоятельно осуществлять необходимые лечебные действия. При этом особой важностью дистанционный мониторинг обладает для тех пациентов, которые нуждаются в регулярных обследованиях (например, с заболеваниями сердца или нервной системой).

Тем временем развитие микроэлектроники, широкополосного мобильного доступа в Интернет и специального программного обеспечения выводят возможности телемедицины на новый уровень.Так, благодаря технологии Internet of Things (IoT) и системе обработки больших данных (Big Data), появилась возможность не только отслеживать состояние больного человека, но и на опережение диагностировать проблемы у внешне здорового.

Множество людей по всему миру уже сделало ношение миниатюрных датчиков физического состояния неотъемлемой частью жизни: фитнес-браслеты, трекеры здоровья, «умные» пластыри и т.д. Теоретически, данные устройства могут не только консолидировать данные о ваших спортивных достижениях, но и анализировать биометрические параметры, делая на их основании выводы о фактическом состоянии организма и выдавая в случае необходимости сигнал тревоги носителю или доктору.

Важно отметить, что, при передаче данных медицинскому работнику, информация о вашей личности будет недоступна, то есть запрос поступит анонимно. Тем не менее, если система отметит у вас те или иные, даже самые ранние, симптомы развивающейся болезни, то автоматически оповестит об этом и предложит обратиться к специалисту.

Экстренные консультации

Врачи повсеместно сталкиваются с тяжёлыми и сложными случаями, поэтому телемедицина является незаменимым способом общения медицинских специалистов. Нередки прецеденты, когда районная больница не имеет в штате достаточно квалифицированного сотрудника для выбора необходимого метода лечения — именно здесь видеоконференцсвязь является спасительным для пациента и необходимым для доктора инструментом решения возникшей проблемы. Кроме того, экстренная врачебная консультация может понадобиться и людям, работающим на удалённых от цивилизации объектах: морских нефтяных вышках, кораблях дальнего плавания, световых маяках. В подобных обстоятельствах единственным способом оказать срочную медицинскую помощь являются инструкции врача и слаженная командная работа.

История телемедицины

Несмотря на распространенное мнение о том, что телемедицина — направление молодое и пока еще мало используемое на практике, свою историю оно начало задолго до появления компьютера — во времена телеграфов. Собственно консультации специалистов по телефону тоже можно условно отнести к данной сфере. В то же время первый сеанс видеоконференцсвязи в качестве инструмента для телемедицины был проведен в 1965 году. Это была трансляция операции по замене аортального клапана искусственного сердца, которую ассистировал выдающийся кардиохирург Майкл ДеБейки.

[Bashshur, R.L., Sanders, J.H., and Shannon, G.W. (eds.) Telemedicine: Theory and Practice. Springfield: Charles C. Thomas, Publisher, Ltd., 1997. DeBakey M. Telemedicine has now come of age // Telemedicine Journal.-1995.-Vol.1,N1.] (ориг.)

Тогда самого термина «телемедицина» еще не существовало. Он появился позже — в первой половине 70-х. Сейчас же данное понятие определяется как одно из направлений медицины, основанное на использовании современных коммуникационных технологий для дистанционного оказания помощи и своевременных консультаций. При этом важной особенностью современной телемедицины является возможность двусторонней аудио- и видеосвязи.

Однако было бы ошибкой считать, что для этой цели подойдет любая система ВКС. Оказание качественных и эффективных дистанционных услуг в медицине требует особого подхода к организации видеоконференцсвязи. Чем ответственнее сфера — тем больше требований предъявляется к технической части решения. Более того, поскольку это направление активно развивается, в разных странах уже принимаются законы о телемедицине, так или иначе регулирующие данную сферу. В частности, при реализации таких решений важно не только использовать качественное оборудование для телемедицины, но и учитывать различные юридические нюансы, связанные, например, с обработкой персональных данных, врачебной тайной и т.д.

Федеральный Закон №242

О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья.

Начало действия закона – 01.01.2018

Телемедицинские технологии — информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента.

Основные положения закона:

• Электронные рецепты для лекарств, содержащих наркотические и психотропные вещества;
• Определение телемедицинских технологий;
• Добровольное согласие на медицинскую помощь можно собирать в электронном виде по упрощенной схеме;
• Пациент имеет право запрашивать и получать медицинские данные о себе;
• Телемедицинская помощь должна оказываться в соответствии со стандартами медицинской помощи;
• Первое упоминание о ЕГАИСЗ. Реестр медицинских и отраслевых организаций, медицинских работников и пациентов с единой системой аутентификацией;
• Разрешены удаленные консультации: сбор информации, решение об очном визите, корректировка лечения, дистанционное наблюдение за больным с применением гаджетов.

Применение систем видеоконференцсвязи в здравоохранении

Для того чтобы в полной мере пользоваться преимуществами телемедицины, ВКС-система должна отвечать ряду важных требований. На первом месте здесь — стабильная работа в режиме многосторонней связи, а также высокое качество и детализация изображения. От графического разрешения, четкости картинки и стабильности канала может, без преувеличения, зависеть жизнь пациента, поэтому эффективное решение для телемедицины должно поддерживать стабильную работу и передачу видео в формате 4К. Так, современное медицинское оборудование (например, лапароскопы) уже транслируют изображение в формате 3D — даже FullHD разрешения для его воспроизведения будет недостаточно, поскольку на каждый глаз приходится только 480 строк изображения.

Все перечисленные возможности реализованы на базе программного решения TrueConf Server, прекрасно подходящего для организации видеосвязи как в закрытых сетях, так и по Интернет-каналам. Передовая ВКС-система поддерживает не только разрешение 4K UltraHD, но и 3D-формат, благодаря чему работникам здравоохранения удается максимально детализировать любое изображение во время онлайн-трансляции операций или при удаленном осмотре пациента. Приложения TrueConf также поддерживают передачу DICOM-изображений — медицинского стандарта хранения и передачи цифровых изображений и документов пациентов.

Конфиденциальность информации

В соответствии с Федеральным Законом, персональные данные пользователей должны находится и обрабатываться на территории РФ. TrueConf является отечественным решением, которое хранит конфиденциальную информацию локально, обеспечивая выполнение условий действующего законодательства.

Преимущества и недостатки телемедицины

Внедрение телемедицинских решений на территории РФ находится на достаточно низком уровне. Это связано как с недоверием самих врачей, которые опасаются новых технологий, так и со страхом со стороны пациентов, которые никогда не сталкивались с подобной медицинской практикой. Объективное восприятие данной технологии возможно только при понимании ее преимуществ и недостатков.

Преимущества

Удобство и экономия времени

Посещение медучреждений, как правило, требует от пациентов больших временных затрат — в особенности страдают жители отдалённых населённых пунктов, которым для получения рекомендаций специалиста приходится преодолевать десятки километров. В подобных случаях на помощь могут прийти онлайн-консультации, которые предоставляют возможность получить медицинский совет профессионала не выходя из дома.

Безопасность

Современная телемедицина позволяет избежать ненужных рисков, предоставляя возможность провести онлайн-осмотр пациентов на дому. Особенно важной данная возможность является для людей с ослабленным иммунитетом и беременных женщин, которые могут подхватить болезнь или вирус при посещении больниц. Кроме того, видеосвязь уже доказала свою эффективность во время пандемии, когда врачи из «красных зон» общались с коллегами удаленно, ограничивая дальнейшее распространение вируса.

Оперативность

Нередки чрезвычайные ситуации, когда в населённом пункте отсутствует врач нужной квалификации, а пациенту необходима срочная помощь, от которой зависит не только здоровье, но и жизнь. Телемедицина в таких случаях выступает как единственный надёжный способ оперативной диагностики, позволяющий не только получить консультацию специалиста, но и согласовать с ним дальнейший план верного лечения пациента.

Обучение

Молодые врачи, обучающиеся в колледжах, университетах или работающие далеко от областных центров, благодаря преимуществам современной видеосвязи, могут следить за ходом сложных операций квалифицированных хирургов в режиме реального времени. Данная возможность особенно ценна при рассмотрении редких заболеваний и случаев, требующих специализированного подхода для оказания медицинской помощи.

Недостатки

Ограниченная доступность

Далеко не все категории граждан имеют оборудование, необходимое для проведения удалённых медицинских консультаций. Так, многие люди пенсионного возраста осознанно избегают новых технологий, предпочитая живое общение с врачом дистанционному или вообще занимаясь самолечением. Кроме того, часть населённых пунктов до сих пор не имеет доступа к кабельному интернету, который мог бы гарантировать надёжное соединение.

Сложности внедрения

Для настройки и администрирования сервера видеоконференцсвязи, который обеспечивает стабильное функционирование телемедицинской системы, необходима помощь квалифицированного ИТ-специалиста, который может отсутствовать в штате. Действия неподготовленного сотрудника могут привести к сбоям в работе и последующим проблемам как с программным обеспечением, так и с техническими устройствами.

Опасения специалистов

Телемедицина позволяет провести только визуальный осмотр пациента, что заметно ограничивает возможность корректной постановки диагноза. По этой причине доктора предпочитают избегать возможных рисков, общаясь с пациентами только вживую. Более того, далеко не весь медицинский персонал обладает достаточными техническими знаниями для проведения консультаций по видеосвязи.

Безопасность данных

Многие пациенты остерегаются удаленных посещений специалистов, поскольку беспокоятся о защищённости персональных данных и приватности. Доверять личную информацию не только врачу, но и системе для видеоконференцсвязи способен не каждый: в случае утечки в руках злоумышленников могут оказаться не только паспортные, но и данные банковских карт, особенно когда дело касается приема в коммерческой медицинской организации.

На страже ваших данных

ВКС-система TrueConf Server, разворачиваемая внутри вашей корпоративной сети, заботится о безопасности персональных данных, обеспечивая полный контроль над коммуникациями и абсолютную защиту от утечек. Оставьте беспокойство о приватности в прошлом: удалённые медицинские консультации останутся строго между лечащим врачом и пациентом. Даже при запросе со стороны спецслужб, TrueConf не сможет предоставить личную информацию пользователей, так как наши сотрудники не имеют к ней доступа.

Телемедицина — не полноценное посещение больницы!

Несмотря на все преимущества телемедицины, важно понимать, что комплексное лечение нельзя заменить лишь виртуальным походом к врачу. Для подтверждения диагнозов зачастую требуются соответствующие анализы, поэтому совсем исключить посещение медицинских учреждений не только невозможно, но и опасно для здоровья.

Что такое телемедицина

Понятие телемедицины охватывает все медицинские образовательные, информационные и административные услуги, которые могут передаваться на расстоянии с помощью информационных технологий 1 . Сюда в том числе входят врачебные консилиумы и консультации врач — пациент по телефону и видеосвязи, через электронную почту и чаты. Такую коммуникацию делают возможной специальные мобильные и десктопные приложения 2 .

История развития телемедицины

Телемедицина стала возможна благодаря общему развитию человеческой цивилизации, инновациям в телекоммуникационных технологиях, которые появились за последние 100 лет, и изменениям системы здравоохранения 3 .

Телекоммуникационные технологии используются для дистанционной диагностики и лечения уже несколько десятилетий. В западном контексте концепция появилась раньше, чем в отечественном 3 .

Первопроходцами в телемедицине стали врачи, которые консультировали пациентов по телефону еще в эпоху телеграфа. Например, в статье 1879 года в журнале «Ланцет» говорилось об использовании телефона для сокращения посещений клиники 3 . А в 1925 году на обложке журнала «Наука и изобретение» был изображен врач, ставящий диагноз пациенту по радио 3 .

Что касается видео-конференц-связи, то первый сеанс состоялся в 1965 году во время операции по замене аортального клапана 4 . Дистанционный мониторинг состояния возник в рамках космической программы «Меркурий», когда в НАСА начали проводить физиологический осмотр астронавтов 3 .

Более широкое распространение телемедицина получила в эпоху интернета 5 . У ученых и медицинских экспертов появилось больше возможностей и более точные инструменты. Интернет открыл новые горизонты для телездравоохранения благодаря следующим факторам 5 :

• Эффективная передача больших объемов данных на значительные расстояния. В результате скорость и возможности телемедицины кардинально увеличились — и продолжают расти.
• Оцифровка информации. Это значительно упростило её отправку и получение, управление медицинскими данными и их хранение.
• Существенная экономия денег на цифровых технологиях, необходимых для доставки телемедицины.

В итоге интернет сыграл роль долгожданного технологического катализатора телемедицины.

Закон о телемедицине в России

Начало активному развитию телемедицинских услуг в России положил Федеральный закон № 242, известный как закон о телемедицине 6 . Он вступил в силу 1 января 2018 года и за пять лет получил развитие и дополнение в приказах и распоряжениях Минздрава и Правительства РФ. Наиболее существенные из них — в таблице.

Дата

Нормативно-правовой акт

29 июля 2017 года
(вступил в силу 1 января 2018 года)

Принят Федеральный закон № 242-ФЗ, регламентирующий оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий и создание ЕГИС в сфере здравоохранения 6

30 ноября 2017 года

Издан приказ Минздрава России № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» 7

22 июля 2020 года
(вступил в силу 1 января 2021 года)

Принят Федеральный закон «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации» 9

30 октября 2020 года
(действовал до 1 января 2023 года)

Введен временный регламент, определяющий правила применения телемедицинских технологий при лечении пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 8

15 сентября 2021 года

Опубликованы методические рекомендации Минздрава по обеспечению функциональных возможностей централизованной системы (подсистемы) «Телемедицинские консультации» 10

4 февраля 2022 года

Опубликовано письмо Минздрава России № 11-7/И/2-1631 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» 11

Изменения в законодательстве в сфере телемедицины РФ за период с июля 2017-го по февраль 2022 года

Параллельно появлялись законопроекты, которые упрощали пациентам дистанционный доступ к комплексному лечению, ― например, весной 2020 года была введена электронная форма рецепта 12 и принят закон о дистанционной продаже лекарств 13 .

Подходы к оплате медицинской помощи в формате телемедицинских консультаций за счет средств из фонда ОМС конкретизированы соответствующими методическими рекомендациями (совместное письмо Минздрава России и ФОМС от 4 февраля 2022 г. № 11-7/И/2-1631) 11 .

Федеральный закон от 20 октября 2022 г. № 405-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “Об обращении лекарственных средств”» ещё больше расширяет возможности применения телемедицины 14 . В соответствии с ним в трех регионах ― в Москве, Московской и Белгородской областях ― разрешена дистанционная розничная торговля рецептурными препаратами. Закон вступает в силу с 1 марта 2023 года и будет действовать в формате эксперимента на протяжении трёх лет.

Не все нововведения оказались жизнеспособны. Например, 20 июля 2022 года Минздрав заблокировал четыре заявки на создание экспериментально-правовых режимов в сфере телемедицины 15 . Ключевые моменты, из-за которых было отказано 15 :

• С и обработка обезличенных данных электронных медкарт и проведение исследований реальной клинической практики с использованием алгоритмов искусственного интеллекта. Причина ― вопросы к сбору и хранению информации. Например, Минздрав не увидел единых способов стандартизации данных, которые могли бы использоваться всеми поставщиками услуг.
• Передача пациента с поставленным на очном приёме диагнозом на дистанционный мониторинг сторонней медорганизации. В Минздраве считают, что пациент должен дистанционно наблюдаться в той же клинике, которую посещал очно.
• Постановка предварительного диагноза и назначение симптоматического лечения в рамках онлайн-консультации. Ставить диагноз без личного приема по-прежнему недопустимо в соответствии с главным законом о телемедицине №242-ФЗ 6 .

Применение телемедицины

Уровень развития телемедицины в России позволяет врачам из крупных городов оказывать узкоспециализированную помощь пациентам из отдалённых регионов, не способным прийти на приём очно.

В методических рекомендациях 10 Минздрава прописана возможность дистанционного взаимодействия в различных ситуациях:

• Экстренно ― при обострении хронических заболеваний и при внезапных острых заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу для жизни.
• В неотложной форме ― при заболеваниях и состояниях без явных признаков угрозы жизни пациента.
• Планово ― в ситуациях, не требующих экстренного и неотложного медицинского вмешательства. Иначе говоря, когда отсрочка в медпомощи не несет угрозы для жизни и здоровья и не ведет к ухудшению состояния.

Телемедицина и ОМС

С 2020 года проведение телемедицинских консультаций в амбулаторных условиях осуществляется в рамках программы ОМС: услуга попадает под подушевой норматив финансирования 10 . При лечении в стационаре телемедицинские консультации входят в стоимость законченного случая лечения, рассчитанного на основе клинико-статистических или клинико-профильных групп заболеваний 10 .

Другие случаи: допускается устанавливать тарифы на оплату дистанционной медпомощи и для частных клиник, которые зарегистрированы в реестре ОМС 10 . Также возможно обращение за экспертным мнением в медицинское учреждение в другом регионе, в том числе в столичный референс-центр 16 .

Дистанционно взаимодействовать между собой могут и медработники различных уровней. Если нужно провести дистанционную консультацию или консилиум врачей с применением телемедицинских технологий, алгоритм будет следующим 10 :

1. Формируется соответствующий запрос.
2. Рассылаются приглашения.
3. Проводится консультация.
4. По итогам оформляется и подписывается протокол.

Минздравом разработаны сценарии проведения телемедицинских консультаций в экстренной (при угрозе для жизни) и неотложной (без явной угрозы для жизни) форме. Прописан алгоритм действий для дистанционного наблюдения за состоянием больного, а также для вынесения заключения по результатам диагностических исследований 10 .

Помимо этого, телемедицина применяется и в качестве информационной поддержки процессов профильного обучения специалистов 10 .

Отдельного внимания заслуживают телемедицинские услуги в коммерческом секторе. Они относятся к категории плановой помощи 10 .

Важно: на начало 2023 года, согласно закону, запрещено ставить диагноз и назначать лечение онлайн, если телемедицинская консультация является первичной 6 . Поэтому коммерческие телемедицинские сервисы либо работают с пациентами, которых врач прежде принял и осмотрел очно, либо проводят консультации информационного характера.

Кому подойдут телемедицинские услуги

Телемедицина удобна для всех, но особенно она полезна пациентам, которые 2 :

• живут в удаленных и труднодоступных населенных пунктах, далеко от кабинета врача узкой специализации;
• ограничены в передвижении, времени или транспорте;
• нуждаются в срочной медицинской помощи, пока находятся вдали от дома (в отпуске или командировке).

Какие виды телемедицинских услуг существуют

В утвержденный Минздравом РФ перечень дистанционных медицинских услуг входят 10 :

• Онлайн-консультация или онлайн-приём (врач — пациент). Общаться с врачами можно по видео и аудио, а также в чате. Это может быть заранее назначенный получасовой визит, поддерживающая связь на протяжении суток и другие принятые медицинской организацией варианты встреч в режиме реального времени или отложенных консультаций 7 .
• Дистанционное медицинское наблюдение за состоянием здоровья (врач — пациент). Мониторинг состояния и наблюдение за пациентами могут проводиться в онлайн‑формате, но строго по итогам очной консультации и при подтвержденном диагнозе 7 .
• Второе мнение и профильное обучение (врач — врач). Это практика получения дополнительного мнения медицинского специалиста — например, по результатам медицинского обследования для уточнения диагноза и плана лечения. Осуществляется в форме междисциплинарных консультаций врачей и консилиумов. Помимо этого, используются и другие форматы: наставничество и мониторинг, обучение среднего медицинского персонала, проведение административных совещаний и повышение квалификации 7 .

Также благодаря развитию дистанционных технологий стала эффективнее онлайн-запись на очный приём или диагностику 7 . Например, терапевт может перенаправить пациента на обязательные исследования или к нужному специалисту для обследования и постановки диагноза.

Ещё к возможностям телемедицинских сервисов относится менеджмент информации — результатов анализов и обследований, заключений врачей, показателей здоровья, персональных рекомендаций для каждого пациента 7 . Поэтому сбор, хранение и документирование информации в клиниках и лабораториях с приходом телемедицинских приложений тоже стали проще.

Кроме того, с 2020 года лекарства и БАДы могут продаваться в онлайн-аптеках 17 , а с 2021 ― на маркетплейсах 18 . Эти нововведения тоже являются следствием роста и развития телемедицины.

Как проходит дистанционный приём

Существуют значительные различия между онлайн-консультацией по ОМС и приемом в формате частного телемедицинского сервиса.

В рамках ОМС

Для пациентов, находящихся на лечении в стационаре круглосуточного либо дневного пребывания, разработан следующий порядок проведения телемедицинских консультаций (ТМК) 10 :

1. Решение о необходимости проведения консультации принимает медицинский работник ― лечащий врач, фельдшер, врач реанимации. Он формирует направление на ТМК, указывает тип и режим проведения консультации или консилиума.
2. В телемедицинской системе дистанционных консультаций федерального и регионального уровней формируется черновик направления на консультацию 19 . После этого система в автоматическом либо ручном режиме находит подходящую медорганизацию и определяет наличие времени у того или иного консультирующего специалиста.
3. В систему вводятся клинические данные пациента, которые могут быть дополнены по требованию консультирующей стороны.
4. Бронируется время консультации.
5. Завотделением или руководитель медучреждения утверждает и подписывает направление на консультацию.
6. Консультирующая сторона получает уведомление о приглашении на консультацию и доступ к данным пациента, после чего подтверждает свое участие.
7. Консультация в системе ТМК — это взаимодействие участников, каждый из которых находится в лечебном учреждении. Обычно проходит в формате видеоконференции.
8. Врач-консультант или участники консилиума подписывают итоговый протокол.

Коммерческий онлайн-приём

Как правило, онлайн-приём с использованием одного из частных сервисов телемедицины осуществляется следующим образом 2 :

1. Решение о телеконсультации может принять пациент, либо консультация проводится в рамках намеченного ранее плана лечения.
2. Врач находится в клинике в своём кабинете, оборудованном компьютером, видеокамерой и наушниками с микрофоном. Пациент может находиться в любом удобном для него месте: за десятки километров от клиники или вообще на другом конце земного шара. Вместо компьютера можно использовать смартфон.
3. В некоторых случаях пациентов просят заранее оплатить полную или частичную стоимость приёма и поделиться необходимой информацией — например, заполнить анкету, перечислить симптомы и прошлые назначения в чате, загрузить документы (результаты лабораторных исследований или предварительный диагноз). Так врач сможет лучше подготовиться к консультации.
4. Во время онлайн-приёма врач задаёт те же вопросы, что и на традиционном: узнаёт о жалобах и цели визита, собирает анамнез.
5. В зависимости от собранной информации специалист назначает лабораторные исследования или направляет к другим врачам.

В нашей стране нельзя ставить диагноз через интернет: это запрещено законом о телемедицине № 242-ФЗ 6 . Физикальный осмотр всё-таки необходим. Первичные дистанционные консультации носят информационный характер и нужны для сбора и анализа жалоб, а также принятия решения о необходимости очного приёма. Не навреди — известный принцип медицины.

На таком приёме можно получить первичное информирование, назначение необходимых анализов и обследований, обсудить их результаты с врачом на дому и получить направление к другому специалисту.

Преимущества сервисов телемедицины для пациентов

Сервисы, оказывающие услуги телемедицины, особенно ярко проявили себя в период пандемии. Именно тогда стали видны их сильные стороны, которые актуальны и сегодня.

Расширение доступа к медицинской помощи. Телемедицина помогает преодолеть физические барьеры на пути к здравоохранению, особенно если речь идёт о посещении врачей узкого профиля. Это может выручить пациентов из районов с недостаточной медицинской оснащенностью, где не хватает специалистов 22 .

Уважение времени пациента и врача. При онлайн-посещении пациенту не нужно объяснять, кто он такой, с какой проблемой и когда был в клинике. Вся информация есть под рукой и у администратора при записи, и у врача ― на этапе приема. Врач точно знает, когда и во сколько состоится дистанционная консультация, не тратит личное время на общение в мессенджере и ответы по электронной почте.

Комфорт и удобство по-домашнему. Виртуальные визиты легче вписать в напряженный жизненный график 20 . Взрослые дееспособные люди могут посещать врача прямо на рабочем месте: им не понадобится отгул. Неходячих больных или детей можно подключать из дома.

Защита от больничных инфекций. Телемедицина избавляет от необходимости приходить в больницу и стоять в очереди по незначительным вопросам 20 . Это позволяет уменьшить контакт с чужими вирусами и бактериями, что особенно важно для детей, хронических больных, беременных, пожилых или людей с ослабленным иммунитетом.

Быстрая первичная помощь по вопросам, которые не требуют посещения клиники. Телемедицина позволяет легко связаться с терапевтом в рамках его расписания и заранее узнать список анализов, которые необходимо сдать, а также получить направление на очный приём к специалисту узкого профиля 20 .

Будущее телемедицины

Оценивать перспективы государственного и коммерческого применения телемедицинских технологий следует дифференцированно. В рамках стратегии цифровой трансформации отрасли «Здравоохранение» на период до 2030 года государство обозначило вызовы и проблемы, которые планируется решать в сфере телемедицины. Среди первостепенных задач 2 3 :

• Создание цифровых сервисов для медработников и пациентов.
• Обеспечение индивидуального сопровождения застрахованных при оказании медицинской помощи.
• Обеспечение мониторинга состояния здоровья пациентов с хроническими заболеваниями с использованием цифровых технологий.

В конце 2022 года стартовал пилотный проект по дистанционному мониторингу состояния здоровья пациентов с использованием высокотехнологичных устройств и сервисов — так называемых персональных медицинских помощников 24 . Двести пациентов с гипертонией и сахарным диабетом получили приборы автоматической диагностики, информация с которых в режиме реального времени поступает на цифровую платформу для дальнейшей обработки и реагирования врачей. Пилот будет длиться два года. К концу 2024-го планируется довести до совершенства как сам процесс автоматического сбора и анализа данных о здоровье, так и необходимые для этого платформы, устройства, технологии 24 .

Одна из таких технологий — симптом-чекер, который встраивается в порталы или медицинские информационные системы. Технология работает по следующему принципу:

1. Пациент получает СМС или пуш-уведомление со ссылкой на приложение, телеграм-бот либо онлайн-форму, где отвечает на вопросы по симптоматике и истории болезни.
2. Искусственный интеллект, обученный на медицинских текстах, на основе собранных данных предлагает три возможных диагноза.
3. Врач перед приёмом изучает анамнез и предположения ИИ. Последнее слово в постановке диагноза остаётся за специалистом.

Симптом-чекер помогает заранее составить представление о здоровье пациента и тем самым сэкономить до 30% времени приёма, которое можно потратить на более детальный осмотр, диагностику и назначения.

Следующий камень преткновения для коммерческой телемедицины — это вопрос дистанционной постановки диагноза, положительное решение по которому может дать сильнейший толчок росту рынка. Этого ждут, но Минздрав придерживается буквы закона № 242‑ФЗ и полагает, что без физикального осмотра пациента вероятность ошибки слишком высока 15 .

Риски во многом обусловлены современным уровнем технического оснащения 15 :

• возможно искажение получаемой и передаваемой информации;
• сложно осуществлять контроль качества медицинских услуг;
• существуют вопросы идентификации врача и пациента;
• не отработана система оплаты и налогообложения медицинских услуг.

Среди правовых рисков ― разглашение врачебной тайны и нарушение конфиденциальности персональных данных.

Ситуацию ёмко обрисовал президент РФ, выступая 22 июля 2022 года на пленарном заседании Агентства стратегических инициатив. Подчеркнув, что телемедицина, несомненно, будет развиваться, он отметил, что действовать нужно аккуратно и постепенно, чтобы не навредить. «Чтобы не было, как в известной истории: “Доктор, вы вырвали мне здоровый зуб!” ― “Ничего! Доберемся и до больного!”» 21 . Таким образом, вопрос о расширении возможностей телемедицины уже вышел за пределы компетенций Минздрава и будет решаться на самом высоком уровне.

Информация в статье актуальна на январь 2023 года.

Источники

1. Institute of Medicine (US) Committee on Evaluating Clinical Applications of Telemedicine; Field MJ, editor. Telemedicine: A Guide to Assessing Telecommunications in Health Care. Washington (DC): National Academies Press (US); 1996. 1, Introduction and Background. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK45440/.
2. How Does Telemedicine Work? [Электронный ресурс]: WebMD. URL: https://www.webmd.com/covid/how-does-telemedicine-work.
3. Board on Health Care Services; Institute of Medicine. The Role of Telehealth in an Evolving Health Care Environment: Workshop Summary. Washington (DC): National Academies Press (US); 2012 Nov 20. 3, The Evolution of Telehealth: Where Have We Been and Where Are We Going? Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207141/
4. Закон о телемедицине: правовой статус, 242-ФЗ. [Электронный ресурс]: ZDRAV.RU. URL: https://www.zdrav.ru/articles/4293661788-zakon-o-telemedicine-20-m03-24
5. The History of Telehealth: Telemedicine Through the Years. [Электронный ресурс]: Sigmund Software. URL: https://www.sigmundsoftware.com/blog/history-of-telehealth/
6. Федеральный закон от 29.07.2017 г. № 242-ФЗ. [Электронный ресурс]: Сайт Правительства России. URL: http://government.ru/docs/all/112731/
7. Приказ Минздрава России № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. [Электронный ресурс]: consultant.ru. URL: https://minjust.consultant.ru/documents/38004
8. Временный регламент, определяющий правила применения телемедицинских технологий при лечении пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19. [Электронный ресурс]: consultant.ru. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_348101/5284cfe3d3845d754c4e0bcca0e8b26c21cc12bc/
9. Федеральный закон «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации». [Электронный ресурс]: Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202007310024
10. Методические рекомендации Минздрава по обеспечению функциональных возможностей централизованной системы (подсистемы) «Телемедицинские консультации». [Электронный ресурс]: Минздрав России. URL: https://portal.egisz.rosminzdrav.ru/files/МР%20ТМК_v1%20(1).pdf
11. Письмо Минздрава России N 11-7/И/2-1631 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». [Электронный ресурс]: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования. URL: https://www.mgfoms.ru/document/160
12. Владимир Путин поддержал инициативы «Единой России» о дистанционной продаже рецептурных лекарств и возможности дистанционно выписывать электронные рецепты. [Электронный ресурс]: Единая Россия. URL: https://er.ru/activity/news/vladimir-putin-podderzhal-iniciativy-edinoj-rossii-o-distancionnoj-prodazhe-recepturnyh-lekarstv-i-vozmozhnosti-distancionno-vypisyvat-elektronnye-recepty
13. Федеральный закон от 03.04.2020 № 105-ФЗ. [Электронный ресурс]: Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202004030060
14. Федеральный закон от 20 октября 2022 г. N 405-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон Об обращении лекарственных средств». [Электронный ресурс]: Российская газета. URL: https://rg.ru/documents/2022/10/23/document-1666538323308218.html
15. Телемедицина не нашла поддержки у Минздрава. [Электронный ресурс]: Ведомости. URL: https://www.vedomosti.ru/technology/articles/2022/07/20/932329-telemeditsina-podderzhki
16. Московский референс-центр лучевой диагностики. [Электронный ресурс]: Центр диагностики и телемедицины. URL: https://tele-med.ai/proekty/moskovskij-referens-centr_new
17. Госдума приняла в третьем чтении законопроект об онлайн-торговле безрецептурными лекарствами. Электронный ресурс: vc.ru. URL: https://vc.ru/legal/113450-gosduma-prinyala-v-tretem-chtenii-zakonoproekt-ob-onlayn-torgovle-bezrecepturnymi-lekarstvami
18. Правительство разрешило онлайн-торговлю безрецептурными лекарствами через маркетплейсы. Электронный ресурс: vc.ru. URL: https://vc.ru/trade/253350-pravitelstvo-razreshilo-onlayn-torgovlyu-bezrecepturnymi-lekarstvami-cherez-marketpleysy
19. ТЕЛЕМЕДИЦИНСКАЯ СИСТЕМА ДИСТАНЦИОННЫХ КОНСУЛЬТАЦИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО И РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЕЙ. Электронный ресурс. URL: http://tmk.minzdrav.gov.ru/Account/Login?ReturnUrl=%2f
20. Benefits of Telemedicine. Электронный ресурс: Johns Hopkins Medicine. URL: https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/benefits-of-telemedicine
21. Конструктивные предложения получат поддержку: Владимир Путин выступил на пленарном заседании форума «Сильные идеи для нового времени». Электронный ресурс: asi.ru. URL: https://asi.ru/news/189629/
22. Advantages of Telemedicine. Электронный ресурс: Doxy.me. URL: https://doxy.me/en/advantages-of-telemedicine/
23. ПАСПОРТ Стратегии цифровой трансформации отрасли «Здравоохранение». Электронный ресурс: Минздрав России. URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/057/382/original/%D0%A1%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%B3%D0%B8%D1%8F_%D1%86%D0%B8%D1%84%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B9_%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8_%D0%BE%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%81%D0%BB%D0%B8_%D0%97%D0%B4%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D1%85%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5.pdf?1626341177
24. В России стартовал пилотный проект по дистанционному мониторингу состояния здоровья пациентов с использованием высокотехнологичных устройств и сервисов Электронный ресурс: minzdrav.gov.ru. URL: https://minzdrav.gov.ru/news/2022/12/29/19716-v-rossii-startoval-pilotnyy-proekt-po-distantsionnomu-monitoringu-sostoyaniya-zdorovya-patsientov-s-ispolzovaniem-vysokotehnologichnyh-ustroystv-i-servisov