Diabetes
Diabetes is a chronic disease that occurs either when the pancreas does not produce enough insulin or when the body cannot effectively use the insulin it produces. Insulin is a hormone that regulates blood glucose. Hyperglycaemia, also called raised blood glucose or raised blood sugar, is a common effect of uncontrolled diabetes and over time leads to serious damage to many of the body’s systems, especially the nerves and blood vessels.
In 2014, 8.5% of adults aged 18 years and older had diabetes. In 2019, diabetes was the direct cause of 1.5 million deaths and 48% of all deaths due to diabetes occurred before the age of 70 years. Another 460 000 kidney disease deaths were caused by diabetes, and raised blood glucose causes around 20% of cardiovascular deaths (1).
Between 2000 and 2019, there was a 3% increase in age-standardized mortality rates from diabetes. In lower-middle-income countries, the mortality rate due to diabetes increased 13%.
By contrast, the probability of dying from any one of the four main noncommunicable diseases (cardiovascular diseases, cancer, chronic respiratory diseases or diabetes) between the ages of 30 and 70 decreased by 22% globally between 2000 and 2019.
Symptoms
Symptoms of diabetes may occur suddenly. In type 2 diabetes, the symptoms can be mild and may take many years to be noticed.
Symptoms of diabetes include:
- feeling very thirsty
- needing to urinate more often than usual
- blurred vision
- feeling tired
- losing weight unintentionally
Over time, diabetes can damage blood vessels in the heart, eyes, kidneys and nerves.
People with diabetes have a higher risk of health problems including heart attack, stroke and kidney failure.
Diabetes can cause permanent vision loss by damaging blood vessels in the eyes.
Many people with diabetes develop problems with their feet from nerve damage and poor blood flow. This can cause foot ulcers and may lead to amputation.
Type 1 diabetes
Type 1 diabetes (previously known as insulin-dependent, juvenile or childhood-onset) is characterized by deficient insulin production and requires daily administration of insulin. In 2017 there were 9 million people with type 1 diabetes; the majority of them live in high-income countries. Neither its cause nor the means to prevent it are known.
Type 2 diabetes
Type 2 diabetes affects how your body uses sugar (glucose) for energy. It stops the body from using insulin properly, which can lead to high levels of blood sugar if not treated.
Over time, type 2 diabetes can cause serious damage to the body, especially nerves and blood vessels.
Type 2 diabetes is often preventable. Factors that contribute to developing type 2 diabetes include being overweight, not getting enough exercise, and genetics.
Early diagnosis is important to prevent the worst effects of type 2 diabetes. The best way to detect diabetes early is to get regular check-ups and blood tests with a healthcare provider.
Symptoms of type 2 diabetes can be mild. They may take several years to be noticed. Symptoms may be similar to those of type 1 diabetes but are often less marked. As a result, the disease may be diagnosed several years after onset, after complications have already arisen.
More than 95% of people with diabetes have type 2 diabetes. Type 2 diabetes was formerly called non-insulin dependent, or adult onset. Until recently, this type of diabetes was seen only in adults but it is now also occurring increasingly frequently in children.
Gestational diabetes
Gestational diabetes is hyperglycaemia with blood glucose values above normal but below those diagnostic of diabetes. Gestational diabetes occurs during pregnancy.
Women with gestational diabetes are at an increased risk of complications during pregnancy and at delivery. These women and possibly their children are also at increased risk of type 2 diabetes in the future.
Gestational diabetes is diagnosed through prenatal screening, rather than through reported symptoms.
Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia
Impaired glucose tolerance (IGT) and impaired fasting glycaemia (IFG) are intermediate conditions in the transition between normality and diabetes. People with IGT or IFG are at high risk of progressing to type 2 diabetes, although this is not inevitable.
Prevention
Lifestyle changes are the best way to prevent or delay the onset of type 2 diabetes.
To help prevent type 2 diabetes and its complications, people should:
- reach and keep a health body weight
- stay physically active with at least 30 minutes of moderate exercise each day
- eat a healthy diet and avoid sugar and saturated fat
- not smoke tobacco.
Diagnosis and treatment
Early diagnosis can be accomplished through relatively inexpensive testing of blood glucose. People with type 1 diabetes need insulin injections for survival.
One of the most important ways to treat diabetes is to keep a healthy lifestyle.
Some people with type 2 diabetes will need to take medicines to help manage their blood sugar levels. These can include insulin injections or other medicines. Some examples include:
- metformin
- sulfonylureas
- sodium-glucose co-transporters type 2 (SGLT-2) inhibitors.
Along with medicines to lower blood sugar, people with diabetes often need medications to lower their blood pressure and statins to reduce the risk of complications.
Additional medical care may be needed to treat the effects of diabetes:
- foot care to treat ulcers
- screening and treatment for kidney disease
- eye exams to screen for retinopathy (which causes blindness).
WHO response
WHO aims to stimulate and support the adoption of effective measures for the surveillance, prevention and control of diabetes and its complications, particularly in low- and middle-income countries. To this end, WHO:
- provides scientific guidelines for the prevention of major noncommunicable diseases including diabetes;
- develops norms and standards for diabetes diagnosis and care;
- builds awareness on the global epidemic of diabetes, marking World Diabetes Day (14 November); and
- conducts surveillance of diabetes and its risk factors.
In April 2021 WHO launched the Global Diabetes Compact, a global initiative aiming for sustained improvements in diabetes prevention and care, with a particular focus on supporting low- and middle-income countries.
In May 2021, the World Health Assembly agreed a Resolution on strengthening prevention and control of diabetes. In May 2022 the World Health Assembly endorsed five global diabetes coverage and treatment targets to be achieved by 2030.
References
1. Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2019. Results. Institute for Health Metrics and Evaluation. 2020 (https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/).
3. Causes of blindness and vision impairment in 2020 and trends over 30 years, and prevalence of avoidable blindness in relation to VISION 2020: the Right to Sight: an analysis for the Global Burden of Disease Study GBD 2019 Blindness and Vision Impairment Collaborators* on behalf of the Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study† Lancet Global Health 2021;9:e141-e160.
4. 2014 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States.
United States Renal Data System. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2014:188–210.
Перевод «type 2 diabetes» на русский
Некоторые препараты, предназначенные для лечения сахарного диабета 2 типа, могут вызывать неприятные побочные эффекты.
People with type 2 diabetes will only need insulin if other treatments fail.
Люди с сахарным диабетом 2 типа нужно будет только инсулин, если другие методы лечения неудачу.
This test is key to detecting type 2 diabetes.
Этот тест имеет ключевое значение для выявления сахарного диабета 2 типа.
Furthermore, regular exercise may prevent type 2 diabetes in high-risk individuals.
Кроме того, регулярные физические упражнения способны предотвратить диабет 2 типа у людей из группы высокого риска.
People with type 2 diabetes should also consider taking biotin supplements.
Людям с риском развития диабета 2 типа также стоит рассмотреть возможность приема биодобавок.
All three drugs are individually well-established treatments for type 2 diabetes.
Все три препарата в отдельности являются хорошо известными средствами для лечения сахарного диабета 2 типа.
Learn how to change your lifestyle to prevent type 2 diabetes.
Узнай какие нужно сделать изменения в образе жизни, чтобы предотвратить диабет 2 типа.
Another long-term problem that can affect obese people is type 2 diabetes.
Другой долгосрочной проблемой, которая может повлиять на людей с ожирением, является диабет 2 типа.
The ideal patient is an overweight person with type 2 diabetes.
Идеальным пациентом является тот, кто имеет избыточный вес и диабет типа 2.
Information from several clinical trials strongly supports the idea that Type 2 Diabetes is preventable.
Информация полученная после нескольких клинических исследований, решительно поддерживает идею о том, что сахарный диабет 2 типа предотвратим.
People who have type 2 diabetes may experience these symptoms.
Люди, у которых диабет типа 2, могут испытывать эти симптомы.
Many people with type 2 diabetes were never overweight.
Многие люди с диабетом 2 типа никогда не имели избыточного веса.
Type 2 diabetes is already reaching alarming proportions.
Заболевание диабетом 2 типа в настоящее время достигает угрожающих масштабов.
These chemicals may also cause reproductive abnormalities, birth defects and Type 2 diabetes.
Эти химические вещества могут также вызывать отклонения в работе репродуктивной системы, врожденные дефекты и сахарный диабет второго типа.
Pregnancy also aggravates preexisting type 1 and type 2 diabetes.
Также беременность ухудшает течение уже имеющегося диабета как 1-го типа, так и 2-го типа.
Individuals with type 2 diabetes should consult their healthcare professionals.
Люди с диабетом типа 2 должны проконсультироваться со своими специалистами в области здравоохранения.
Several medications for Type 2 diabetes may come with several side effects.
Некоторые препараты, предназначенные для лечения сахарного диабета 2 типа, могут вызывать неприятные побочные эффекты.
Type 2 diabetes is a lifestyle-related disease that has reached epidemic proportions.
Диабет 2 типа — это болезнь, связанная с образом жизни, которая достигла масштабов эпидемии.
Возможно неприемлемое содержание
Примеры предназначены только для помощи в переводе искомых слов и выражений в различных контекстах. Мы не выбираем и не утверждаем примеры, и они могут содержать неприемлемые слова или идеи. Пожалуйста, сообщайте нам о примерах, которые, на Ваш взгляд, необходимо исправить или удалить. Грубые или разговорные переводы обычно отмечены красным или оранжевым цветом.
Зарегистрируйтесь, чтобы увидеть больше примеров. Это просто и бесплатно
Ничего не найдено для этого значения.
Предложить пример
Больше примеров Предложить пример
Предложения, которые содержат type 2 diabetes
Новое: Reverso для Windows
Переводите текст из любого приложения одним щелчком мыши .
Скачать бесплатно
Перевод голосом, функции оффлайн, синонимы, спряжение, обучающие игры
Результатов: 10812 . Точных совпадений: 8311 . Затраченное время: 314 мс
Помогаем миллионам людей и компаний общаться более эффективно на всех языках.
Сахарный диабет 2‑го типа и сердечная недостаточность: инновационные возможности управления прогнозом
В современном мире сахарный диабет (СД) 2‑го типа вышел за рамки профессиональных интересов одной специальности. СД 2‑го типа, сердечно-сосудистые заболевания и хроническая болезнь почек, рассматриваемые с позиций единого кардиорено-метаболического континуума, ложатся тяжким экономическим бременем на общество. В то же время совершенствование методов диагностики и медицинских технологий привело к отчетливому снижению частоты и смертности от ряда осложнений СД 2‑го типа, включая инфаркт миокарда и инсульт, но их место заняли иные состояния. Так, сердечная недостаточность (СН) при СД 2‑го типа заняла позицию одного из самых частых осложнений с распространенностью в среднем 24–40 %. У пациентов с СД 2‑го типа установлена неоднородность СН со значительным преобладанием СН с сохраненной фракцией выброса (СН-сФВ) с формированием ее новой парадигмы. Согласно этой парадигме СН-сФВ представляет собой системное заболевание, центральным звеном которого является нарушение функции почек. Все это в совокупности обладает потенциальным значением при выборе оптимальной терапии. В последние годы стали известны результаты исследований сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих препаратов из групп ингибиторов дипептилпептидазы-4, агонистов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2‑го типа (иНГЛТ2). Данные препараты, кроме иНГЛТ2, по механизму своего действия влияющие на инсулинорезистентность и гипергликемию, продемонстрировали нейтральный или отрицательный результат влияния на частоту госпитализаций из‑за СН. Исследование EMPA-REG OUTCOME с иНГЛТ2, обладающим особым инсулиннезависимым механизмом действия, продемонстрировало снижение не только сердечно-сосудистой смертности на 38 %, но и частоты госпитализаций по поводу СН на 35 %. Дальнейшие исследования с иНГЛТ2 подтвердили положительное влияние на СН, свидетельствуя о класс-эффекте препаратов. Завершившееся недавно исследование DECLARE-TIMI 58 убедительно доказало преимущества применения дапаглифлозина с целью первичной и вторичной профилактики СН. В настоящем обзоре освещены вопросы распространенности СН при СД 2‑го типа, новой концепции патофизиологии СН, рассмотрены основные группы сахароснижающих препаратов и их влияние на сердечно-сосудистые исходы, в частности на СН.
Ключевые слова
Об авторах
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Медицинский институт, Москва ГБУЗ «ГКБ им. В. В. Виноградова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия
MD, PhD, professor
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Медицинский институт, Москва
Россия
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Медицинский институт, Москва
Россия
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Медицинский институт, Москва
Россия
Список литературы
1. Lundbæk K. Diabetic angiopathy: a specific vascular disease. The Lancet. 1954;263(6808):377–9. DOI: 10.1016/S0140-6736(54)90924-1
2. Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ, Kumral T, Branwood AW, Grishman A. New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis. The American Journal of Cardiology. 1972;30(6):595–602. DOI: 10.1016/0002-9149(72)90595-4
3. Kannel WB. Diabetes and Cardiovascular Disease: The Framingham Study. JAMA. 1979;241(19):2035–8. DOI: 10.1001/jama.1979.03290450033020
4. Zhang P-Y. Cardiovascular disease in diabetes. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2014;18(15):2205–14. PMID: 25070828
5. Fan W. Epidemiology in diabetes mellitus and cardiovascular disease: Cardiovascular Endocrinology. 2017;6(1):8–16. DOI: 10.1097/XCE.0000000000000116
6. Gregg EW, Li Y, Wang J, Rios Burrows N, Ali MK, Rolka D et al. Changes in Diabetes-Related Complications in the United States, 1990–2010. New England Journal of Medicine. 2014;370 (16):1514–23. DOI: 10.1056/NEJMoa1310799
7. Alonso-Morán E, Orueta JF, Esteban JIF, Axpe JMA, González MLM, Polanco NT et al. The prevalence of diabetes-related complications and multimorbidity in the population with type 2 diabetes mellitus in the Basque Country. BMC Public Health. 2014;14(1):1059. DOI: 10.1186/1471-2458-14-1059
8. Rosano GM, Clinical Academic Group Cardiovascular, St George’s Hospital NHS Trust Medical School, London, UK, Vitale C, Department of Medical Sciences, IRCCS San Raffaele, Rome, Italy, Seferovic P, Department of Cardiology, University of Belgrade, Belgrade, Serbia. Heart Failure in Patients with Diabetes Mellitus. Cardiac Failure Review. 2017;03(01):52–5. DOI: 10.15420/cfr.2016:20:2
9. Shah AD, Langenberg C, Rapsomaniki E, Denaxas S, Pujades-Rodriguez M, Gale CP et al. Type 2 diabetes and incidence of cardiovascular diseases: a cohort study in 1,9 million people. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2015;3(2):105–13. DOI: 10.1016/S2213-8587(14)70219-0
10. Фомин И. В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;8:7-13. DOI: 10.15829/1560-4071-2016-8-7-13
11. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18(1):3–40. DOI: 10.18087/rhfj.2017.1.2346
12. Seferović PM, Paulus WJ. Clinical diabetic cardiomyopathy: a twofaced disease with restrictive and dilated phenotypes. European Heart Journal. 2015;36(27):1718–27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv134
13. Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. 2018;20(5):853–72. DOI: 10.1002/ejhf.1170
14. Ofstad AP, Atar D, Gullestad L, Langslet G, Johansen OE. The heart failure burden of type 2 diabetes mellitus – a review of pathophysiology and interventions. Heart Failure Reviews. 2018;23(3):303–23. DOI: 10.1007/s10741-018-9685-0
15. Guja C, Miulescu RD. Heart Failure in Type 2 Diabetes – The “Forgotten” Complication. Rom J Diabetes Nutr Metab Dis. 2018;25(2):123–30. DOI: 10.2478/rjdnmd-2018-0014
16. McMurray JJV, Gerstein HC, Holman RR, Pfeffer MA. Heart failure: a cardiovascular outcome in diabetes that can no longer be ignored. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2014;2(10):843–51. DOI: 10.1016/S2213-8587(14)70031-2
17. Dei Cas A, Khan SS, Butler J, Mentz RJ, Bonow RO, Avogaro A et al. Impact of diabetes on epidemiology, treatment, and outcomes of patients with heart failure. JACC. Heart failure. 2015;3(2):136–45. DOI: 10.1016/j.jchf.2014.08.004
18. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. New England Journal of Medicine. 2006;355(3):251–9. DOI: 10.1056/NEJMoa052256
19. Vijayakumar S, Vaduganathan M, Butler J. Glucose-Lowering Therapies and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus: Mechanistic Links, Clinical Data, and Future Directions. Circulation. 2018;137(10):1060–73. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032099
20. MacDonald MR, Eurich DT, Majumdar SR, Lewsey JD, Bhagra S, Jhund PS et al. Treatment of Type 2 Diabetes and Outcomes in Patients With Heart Failure: A Nested Case-Control Study From the U.K. General Practice Research Database. Diabetes Care. 2010;33(6):1213–8. DOI: 10.2337/dc09-2227
21. Nissen SE, Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. New England Journal of Medicine. 2007;356(24):2457–71. DOI: 10.1056/NEJMoa072761
22. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2015;373(22):2117–28. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720
23. Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, Goldfine AB. Clinical Update: Cardiovascular
24. Disease in Diabetes Mellitus: Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus – Mechanisms, Management, and Clinical Considerations. Circulation. 2016;133(24):2459–502. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022194
25. Boyer JK, Thanigaraj S, Schechtman KB, Pérez JE. Prevalence of ventricular diastolic dysfunction in asymptomatic, normotensive patients with diabetes mellitus. The American Journal of Cardiology. 2004;93(7):870–5. DOI: 10.1016/j.amjcard.2003.12.026
26. Liu JE, Palmieri V, Roman MJ, Bella JN, Fabsitz R, Howard BV et al. The impact of diabetes on left ventricular filling pattern in normotensive and hypertensive adults: the strong heart study. Journal of the American College of Cardiology. 2001;37(7):1943–9. DOI: 10.1016/S0735-1097(01)01230-X
27. Knapp M, Tu X, Wu R. Vascular endothelial dysfunction, a major mediator in diabetic cardiomyopathy. Acta Pharmacologica Sinica. 2019;40(1):1–8. DOI: 10.1038/s41401-018-0042-6
28. Campbell P, Krim S, Ventura H. The Bi-directional Impact of Two Chronic Illnesses: Heart Failure and Diabetes – A review of the Epidemiology and Outcomes. Cardiac Failure Review. 2015;1(1):8–10. DOI: 10.15420/cfr.2015.01.01.8
29. Fang JC. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Kidney Disorder? Circulation. 2016;134(6):435–7. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022249
30. Fitchett D, Butler J, van de Borne P, Zinman B, Lachin JM, Wanner C et al. Effects of empagliflozin on risk for cardiovascular death and heart failure hospitalization across the spectrum of heart failure risk in the EMPA-REG OUTCOME® trial. European Heart Journal. 2018;39(5):363–70. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx511
31. Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR. Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2017;12(12):2032–45. DOI: 10.2215/CJN.11491116
32. Lim A. Diabetic nephropathy – complications and treatment. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 2014;7:361–81. DOI: 10.2147/IJNRD.S40172
33. Lindman BR. The Diabetic Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Phenotype: Is it Real and Is It Worth Targeting Therapeutically? Circulation. 2017;135(8):736–40. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025957
34. Komici K, Femminella GD, de Lucia C, Cannavo A, Bencivenga L, Corbi G et al. Predisposing factors to heart failure in diabetic nephropathy: a look at the sympathetic nervous system hyperactivity. Aging Clinical and Experimental Research. 2018;[Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s40520-018-0973-2
35. ter Maaten JM, Damman K, Verhaar MC, Paulus WJ, Duncker DJ, Cheng C et al. Connecting heart failure with preserved ejection fraction and renal dysfunction: the role of endothelial dysfunction and inflammation: HFpEF and renal dysfunction. European Journal of Heart Failure. 2016;18(6):588–98. DOI: 10.1002/ejhf.497
36. Boudina S, Abel ED. Mitochondrial Uncoupling: A Key Contributor to Reduced Cardiac Efficiency in Diabetes. Physiology. 2006;21(4):250–8. DOI: 10.1152/physiol.00008.2006
37. Riehle C, Abel ED. Insulin Signaling and Heart Failure. Circulation Research. 2016;118(7):1151–69. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.116.306206
38. Gupta S, Jhawat V. Induction of Type 2 Diabetes Mellitus with Antihypertensive Therapy: Is There Any Role of Alpha Adducin, ACE, and IRS-1 Gene? Value in Health Regional Issues. 2017;12:90–8. DOI: 10.1016/j.vhri.2016.10.005
39. Camici PG, Crea F. Coronary Microvascular Dysfunction. New England Journal of Medicine. 2007;356(8):830–40. DOI: 10.1056/NEJMra061889
40. Crea F, Camici PG, Bairey Merz CN. Coronary microvascular dysfunction: an update. European Heart Journal. 2014;35(17):1101–11. DOI: 10.1093/eurheartj/eht513
41. Gawlowski T, Stratmann B, Stork I, Engelbrecht B, Brodehl A, Niehaus K et al. Heat Shock Protein 27 Modification is Increased in the Human Diabetic Failing Heart. Hormone and Metabolic Research. 2009;41(08):594–9. DOI: 10.1055/s-0029-1216374
42. Tarquini R, Lazzeri C, Pala L, Rotella CM, Gensini GF. The diabetic cardiomyopathy. Acta Diabetologica. 2011;48(3):173–81. DOI: 10.1007/s00592-010-0180-x
43. Smooke S, Horwich TB, Fonarow GC. Insulin-treated diabetes is associated with a marked increase in mortality in patients with advanced heart failure. American Heart Journal. 2005;149(1):168–74. DOI: 10.1016/j.ahj.2004.07.005
44. Mangiavacchi M, Gasparini M, Genovese S, Pini D, Klersy C, Bragato R et al. Insulin-Treated Type 2 Diabetes Is Associated with a Decreased Survival in Heart Failure Patients after Cardiac Resynchronization Therapy. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2008;31(11):1425–32. DOI: 10.1111/j.1540-8159.2008.01206.x
45. Hippisley-Cox J, Coupland C. Diabetes treatments and risk of heart failure, cardiovascular disease, and all cause mortality: cohort study in primary care. BMJ. 2016;354:i3477. DOI: 10.1136/bmj.i3477
46. Tiwari S, Riazi S, Ecelbarger CA. Insulin’s impact on renal sodium transport and blood pressure in health, obesity, and diabetes. American Journal of Physiology-Renal Physiology. 2007;293(4):F974–84. DOI: 10.1152/ajprenal.00149.2007
47. Cosmi F, Shen L, Magnoli M, Abraham WT, Anand IS, Cleland JG et al. Treatment with insulin is associated with worse outcome in patients with chronic heart failure and diabetes: Insulin treatment and prognosis in chronic HF. European Journal of Heart Failure. 2018;20(5):888–95. DOI: 10.1002/ejhf.1146
48. Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Johnson JA, Tjosvold L et al. Comparative Safety and Effectiveness of Metformin in Patients With Diabetes Mellitus and Heart Failure: Systematic Review of Observational Studies Involving 34 000 Patients. Circulation: Heart Failure. 2013;6(3):395–402. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.000162
49. Ouyang J, Parakhia RA, Ochs RS. Metformin Activates AMP Kinase through Inhibition of AMP Deaminase. Journal of Biological Chemistry. 2011;286(1):1–11. DOI: 10.1074/jbc.M110.121806
50. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Галстян Г.Р., Кураева Т.Л. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. – 8-й выпуск. Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-121. DOI: 10.14341/DM20171S8
51. Niessner A, Tamargo J, Koller L, Saely CH, Schmidt TA, Savarese G et al. Non-insulin antidiabetic pharmacotherapy in patients with established cardiovascular disease: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. European Heart Journal. 2018;39(24):2274–81. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx625
52. Sola D, Rossi L, Schianca GPC, Maffioli P, Bigliocca M, Mella R et al. State of the art paper Sulfonylureas and their use in clinical practice. Archives of Medical Science. 2015;11(4):840–8. DOI: 10.5114/aoms.2015.53304
53. Phung OJ. Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. JAMA. 2010;303(14):1410–8. DOI: 10.1001/jama.2010.405
54. NAVIGATOR Study Group, Holman RR, Haffner SM, McMurray JJ, Bethel MA, Holzhauer B et al. Effect of Nateglinide on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events. New England Journal of Medicine. 2010;362(16):1463–76. DOI: 10.1056/NEJMoa1001122
55. Greenfield JR, Chisholm DJ. Experimental and clinical pharmacology: Thiazolidinediones – mechanisms of action. Australian Prescriber. 2004;27(3):67–70. DOI: 10.18773/austprescr.2004.059
56. Cariou B, Charbonnel B, Staels B. Thiazolidinediones and PPARγ agonists: time for a reassessment. Trends in Endocrinology & Metabolism. 2012;23(5):205–15. DOI: 10.1016/j.tem.2012.03.001
57. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. The Lancet. 2005;366(9493):1279–89. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67528-9
58. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, Curtis PS, Gomis R, Hanefeld M et al. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. The Lancet. 2009;373(9681):2125–35. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60953-3
59. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and Risk of Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Meta-analysis of Randomized Trials. JAMA. 2007;298(10):1180–8. DOI: 10.1001/jama.298.10.1180
60. Hernandez AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Thiazolidinediones and Risk of Heart Failure in Patients with or at High Risk of Type 2 Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis and Meta-Regression Analysis of Placebo-Controlled Randomized Clinical Trials. American Journal Cardiovascular Drugs. 2011;11(2):115–28. DOI: 10.2165/11587580-000000000-00000
61. DiNicolantonio JJ, Bhutani J, O’Keefe JH. Acarbose: safe and effective for lowering postprandial hyperglycaemia and improving cardiovascular outcomes. Open Heart. 2015;2(1):e000327. DOI: 10.1136/openhrt-2015-000327
62. Tahrani AA, Barnett AH, Bailey CJ. Pharmacology and therapeutic implications of current drugs for type 2 diabetes mellitus. Nature Reviews Endocrinology. 2016;12(10):566–92. DOI: 10.1038/nrendo.2016.86
63. White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL et al. Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2013;369(14):1327–35. DOI: 10.1056/NEJMoa1305889
64. Zannad F, Cannon CP, Cushman WC, Bakris GL, Menon V, Perez AT et al. Heart failure and mortality outcomes in patients with type 2 diabetes taking alogliptin versus placebo in EXAMINE: a multicentre, randomised, double-blind trial. The Lancet. 2015;385(9982):2067–76. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)62225-X
65. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B et al. Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. New England Journal of Medicine. 2013;369(14):1317–26. DOI: 10.1056/NEJMoa1307684
66. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2015;373(3):232–42. DOI: 10.1056/NEJMoa1501352
67. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JFE, Nauck MA et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2016;375(4):311–22. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827
68. Williams TC, Stewart E. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2017;376(9):890–2. DOI: 10.1056/NEJMc1615712
69. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, Dickstein K, Gerstein HC, Køber LV et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. New England Journal of Medicine. 2015;373(23):2247–57. DOI: 10.1056/NEJMoa1509225
70. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, Thompson VP, Lokhnygina Y, Buse JB et al. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2017;377(13):1228–39. DOI: 10.1056/NEJMoa1612917
71. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2017;377(7):644–57. DOI: 10.1056/NEJMoa1611925
72. Rådholm K, Figtree G, Perkovic V, Solomon SD, Mahaffey KW, de Zeeuw D et al. Canagliflozin and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus: Results From the CANVAS Program. Circulation. 2018;138(5):458–68. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034222
73. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2019;380(4):347–57. DOI: 10.1056/NEJMoa1812389
74. Meier JJ. GLP-1 receptor agonists for individualized treatment of type 2 diabetes mellitus. Nature Reviews Endocrinology. 2012;8(12):728–42. DOI: 10.1038/nrendo.2012.140
75. McGuire DK, Van de Werf F, Armstrong PW, Standl E, Koglin J, Green JB et al. Association Between Sitagliptin Use and Heart Failure Hospitalization and Related Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiology. 2016;1(2):126–35. DOI: 10.1001/jamacardio.2016.0103
76. Abel ED. Myocardial Insulin Resistance and Cardiac Complications of Diabetes. Current Drug Targets — Immune, Endocrine & Metabolic Disorders. 2005;5(2):219–26. DOI: 10.2174/1568008054064869
77. Sokos GG, Nikolaidis LA, Mankad S, Elahi D, Shannon RP. Glucagon-Like Peptide-1 Infusion Improves Left Ventricular Ejection Fraction and Functional Status in Patients With Chronic Heart Failure. Journal of Cardiac Failure. 2006;12(9):694–9. DOI: 10.1016/j.cardfail.2006.08.211
78. Velez M, Peterson EL, Wells K, Swadia T, Sabbah HN, Williams LK et al. Association of Antidiabetic Medications Targeting the Glucagon-Like Peptide 1 Pathway and Heart Failure Events in Patients With Diabetes. Journal of Cardiac Failure. 2015;21(1):2–8. DOI: 10.1016/j.cardfail.2014.10.012
79. Margulies KB, Hernandez AF, Redfield MM, Givertz MM, Oliveira GH, Cole R et al. Effects of Liraglutide on Clinical Stability Among Patients With Advanced Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(5):500–8. DOI: 10.1001/jama.2016.10260
80. Jorsal A, Kistorp C, Holmager P, Tougaard RS, Nielsen R, Hänselmann A et al. Effect of liraglutide, a glucagon-like peptide-1 analogue, on left ventricular function in stable chronic heart failure patients with and without diabetes (LIVE)-a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial: Effect of liraglutide on LV function in stable HF patients with and without diabetes. European Journal of Heart Failure. 2017;19(1):69–77. DOI: 10.1002/ejhf.657
81. Heerspink HJL, Kosiborod M, Inzucchi SE, Cherney DZI. Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Kidney International. 2018;94(1):26–39. DOI: 10.1016/j.kint.2017.12.027
82. Lytvyn Y, Bjornstad P, Udell JA, Lovshin JA, Cherney DZI. Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibition in Heart Failure: Potential Mechanisms, Clinical Applications, and Summary of Clinical Trials. Circulation. 2017;136(17):1643–58. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030012
83. Verma S, McMurray JJV. SGLT2 inhibitors and mechanisms of cardiovascular benefit: a state-of-the-art review. Diabetologia. 2018;61(10):2108–17. DOI: 10.1007/s00125-018-4670-7
84. Kaplan A, Abidi E, El-Yazbi A, Eid A, Booz GW, Zouein FA. Direct cardiovascular impact of SGLT2 inhibitors: mechanisms and effects. Heart Failure Reviews. 2018;23(3):419–37. DOI: 10.1007/s10741-017-9665-9
85. Sano M. A new class of drugs for heart failure: SGLT2 inhibitors reduce sympathetic overactivity. Journal of Cardiology. 2018;71(5):471–6. DOI: 10.1016/j.jjcc.2017.12.004
86. Wittbrodt ET, Eudicone JM, Bell KF, Enhoffer DM, Latham K, Green JB. Eligibility varies among the 4 sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor cardiovascular outcomes trials: implications for the general type 2 diabetes US population. The American Journal of Managed Care. 2018;24(8 Suppl):S138–45. PMID: 29693360
87. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Bonaca MP et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. The Lancet. 2019;393(10166):31–9. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32590-X
Ожирение и сахарный диабет 2 типа: поиск компромиссного терапевтического решения
Ожирение и сахарный диабет 2 типа (СД2) являются эпидемиями 21 века. Ожирение является одним из главных факторов риска развития СД2, поэтому часто можно диагностировать оба заболевания у одного пациента. Наличие у пациента обоих заболеваний создает трудности как для нормализации углеводного обмена, так и для достижения нормальной массы тела. Многие сахароснижающие препараты приводят к увеличению массы тела, что, в свою очередь, способствует нарастанию инсулинорезистентности и требует дальнейшей интенсификации сахароснижающей терапии.
В практической деятельности важно при назначении терапии найти баланс между оптимальной сахароснижающей активностью препарата и благоприятным профилем безопасности в отношении массы тела. В последние десятилетия появились новые классы препаратов для лечения СД2, не влияющие на массу тела или даже снижающие ее. Также арсенал терапии для лечения ожирения пополнился лекарственными средствами, сочетающими способность снижать массу тела и компенсировать углеводный обмен. В обзоре представлены данные о современной терапии ожирения и СД2 и варианты оптимальных терапевтических комбинаций.
Ключевые слова
Для цитирования:
Галстян Г.Р., Шестакова Е.А., Скляник И.А. Ожирение и сахарный диабет 2 типа: поиск компромиссного терапевтического решения. Сахарный диабет. 2017;20(4):270-278. https://doi.org/10.14341/DM8726
For citation:
Galstyan G.R., Shestakova E.A., Sklyanik I.A. Obesity and type 2 diabetes: can we find a compromised treatment solution? Diabetes mellitus. 2017;20(4):270-278. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM8726
Сахарный диабет 2 типа (СД2) является современной медико-социальной проблемой вследствие широкой распространенности заболевания и высокой частоты смертности и инвалидизации по причине макро- и микрососудистых осложнений диабета. Число больных СД2 продолжает увеличиваться, достигнув уже 415 млн человек во всем мире [1]. Этому в немалой степени способствует вторая глобальная эпидемия – ожирение. По данным ВОЗ, четверть населения планеты страдает ожирением или имеет избыточную массу тела. Большинство пациентов с СД2 имеют ожирение и избыточную массу тела. Наличие висцерального ожирения способствует развитию и прогрессированию СД2, в также увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. С момента диагностики ожирение требует длительного лечения. Снижение массы тела на 5–10% ассоциируется с улучшением гликемического контроля, а также со снижением факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – инсулинорезистентности, артериального давления, холестерина и триглицеридов, маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции [2, 3, 4].
Несмотря на очевидную пользу снижения веса для пациентов с СД2, добиться клинически значимого снижения веса на долгосрочной основе довольно сложно. В исследовании Look AHEAD активное изменение образа жизни позволило достичь снижения веса на 8,6% в течение первого года наблюдения, что сопровождалось более значительным снижением уровня HbA1c, чем в группе контроля. Однако к моменту окончания исследования через 9,6 лет отмечалось ускользание эффекта [5]. Пациентам с СД2 сложнее снизить массу тела, чем пациентам без диабета, по ряду причин. В условиях имеющейся у большинства пациентов с СД2 инсулинорезистентности мышцы и печень не утилизируют глюкозу в необходимом количестве, гиперинсулинемия провоцирует синтез и депонирование триглицеридов, одновременно подавляется липолиз в адипоцитах, что в результате приводит к увеличению массы жировой ткани. Итогом компенсаторного ответа на гормональные и метаболические изменения, сопровождающие начальное снижение массы тела, является увеличение синтеза орексигенных гормонов, стимулирующих аппетит [6]. Еще одной причиной сложности контроля веса пациентами с СД2 является применение ряда сахароснижающих препаратов, прием которых ассоциирован с набором веса [7].
Исследование UKPDS показало, что после первоначального снижения веса на фоне диетотерапии последующее назначение препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) и инсулина приводило к набору веса [8]. Со времени исследования UKPDS появилось много новых данных о влиянии различных препаратов на массу тела, были разработаны антидиабетические препараты, не влияющие на массу тела или способствующие ее снижению у пациентов с СД2. В современных алгоритмах управления СД2 контроль массы тела является одной из первоочередных задач лечения пациентов с диабетом.
Существует три подхода, направленных на снижение массы тела: изменение образа жизни, фармакотерапия и бариатрическая хирургия (табл. 1). Выбор метода лечения зависит от ИМТ и сопутствующих коморбидных состояний и осложнений. Во всех случаях изменение образа жизни лежит в основе терапии.
Таблица 1. Лечение ожирения и избыточной массы тела у пациентов с СД2 [2]
ИМТ 25,0–26,9 кг/м2
ИМТ 27,0–29,9 кг/м2
ИМТ 30,0–34,9 кг/м2
ИМТ 35,0–39,9 кг/м2
Изменение образа жизни
Показано при наличии коморбидных состояний/осложнений
Показано при наличии коморбидных состояний/осложнений
Показана при наличии коморбидных состояний/осложнений
Недостаточно данных за или против
Показана при наличии коморбидных состояний/осложнений
Изменение образа жизни в терапии СД2 и ожирения
Снижение массы тела на 5–10% от начальной с помощью активного изменения образа жизни уменьшает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ведет к отсрочке развития СД2 и снижает риски для здоровья, вызванные ожирением [3, 4, 9]. Финское исследование DPS (Diabetes Prevention Study) и американская программа профилактики диабета DPP (Diabetes Prevention Program) на нескольких этнических группах подтвердили, что интенсивная модификация образа жизни, включающая мероприятия по снижению калорийности рациона и увеличению физической активности, сопровождающаяся уменьшением массы тела на 5% и более, снижает риск развития СД на 58% у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе [10, 11].
При наличии СД2 клинически значимым считается снижение массы тела на 5% [12, 13]. Более значительное снижение веса вызывает более выраженное уменьшение кардиометаболического риска [14]. В клинических исследованиях с применением активного изменения образа жизни большинство пациентов с ожирением теряют 7–10% от начального веса в течение первого года [13]. Результаты по снижению веса в РКИ значительно превосходят результаты исследований в условиях реальной клинической практики [15].
Изменение образа жизни (соблюдение принципов правильного питания и выполнение рекомендаций по физической активности) является одним из способов терапии СД2. В нескольких небольших исследованиях пациентам с СД2 и ожирением удалось снизить уровень HbA1c до 6,5% на фоне только изменения образа жизни и низкокалорийной диеты, без фармакологического вмешательства [16]. Недавно опубликованное исследование показало, что сверхгипокалорийная диета (600–700 ккал/сут), соблюдаемая пациентами с СД2 в течение 8 нед, приводила к значимому снижению веса и развитию ремиссии СД2 (т.е. отмене сахароснижающих препаратов при нормогликемических показателях) у 40% участников исследования [17]. Речь идет, конечно, о категориях пациентов с впервые выявленным или недавно выявленным нарушением углеводного обмена с относительно сохранной секреторной функцией β-клеток.
В исследовании Look AHEAD была поставлена задача – оценить влияние интенсивного изменения образа жизни на сердечно-сосудистую смертность у пациентов с СД2 и избыточной массой тела/ожирением. Различий в первичной конечной точке среди лиц с интенсивным и стандартным подходом к терапии ожирения не было, однако значимое снижение массы тела на 5% и чаще наблюдалось в группе интенсивного изменения образа жизни как через год, так и через 8 лет наблюдения (рис. 1). Динамика массы тела ≥5% позволяла уменьшить выраженность дислипидемии, улучшить показатели углеводного обмена и АД [18].
Рис. 1. Результаты исследования Look AHEAD (процент снижения массы тела через 1 и 8 лет наблюдения в группах интенсивного и стандартного подхода) [18].
Однако, несмотря на существенный эффект изменения образа жизни в отношении снижения массы тела и контроля гликемии, недостатком такого метода лечения является сложность долгосрочного поддержания достигнутых результатов. На фоне продолжающегося контроля образа жизни набор веса может быть замедлен, но не устранен. В большинстве исследований пациенты снижали вес на 4–10% в течение 4–6 мес, затем вес стабилизировался, выходя на плато, с постепенным набором веса в дальнейшем [7]. В исследовании Look AHEAD половина пациентов, у которых удалось добиться снижения веса на 5% от начального, через год интенсивного изменения образа жизни стали набирать вес и к 8-му году наблюдения многие пациенты вернули первоначальный вес.
Тем не менее, описаны и успешные исследования по удержанию эффекта изменения образа жизни. В 2014 г. были опубликованы результаты работы по оценке эффективности поведенческой программы похудения с участием больных СД2 с ожирением продолжительностью 12 нед, которая продемонстрировала возможность снижения массы тела в рамках программы интенсивных консультаций по коррекции образа жизни [19].
В Российской Федерации проводится программа по снижению массы тела «Жизнь легка». Ее отличие от других способов изменения образа жизни и коррекции массы тела заключается в том, что программа «Жизнь легка» уделяет равное внимание как здоровому снижению веса, так и борьбе с диабетом, в то время как большинство программ фокусируется на снижении веса как мере успеха. Изменения образа жизни пациентов с СД2 могут приводить к улучшению метаболизма углеводов и жиров, снижению уровня артериального давления, а также к снижению частоты госпитализаций и обращений за медицинской помощью. Образовательная часть программы направлена не только на обучение пациентов с СД, но также на интеграцию новых здоровых привычек в систему поведения. Этому в значительной мере помогает мультидисциплинарный комплексный подход. Программа «Жизнь легка» объединяет усилия врачей разных специальностей: эндокринологов, диетологов, психологов и специалистов по лечебной физкультуре. Цель программы – долгосрочное снижение массы тела у пациентов с СД2 путем комплексного изменения образа жизни, предоставления пациентам четкой структурированной диеты, плана физических упражнений, групповой поведенческой психотерапии и группового обучения. Основная задача – продемонстрировать, что полноценные изменения образа жизни у пациентов с СД2 могут привести к клинически значимому снижению массы тела (≥5%) по сравнению с исходным уровнем за 12 мес наблюдения.
Фармакотерапия СД2 и ожирения
При выборе терапии для лечения пациентов с СД2 сахароснижающий эффект должен оцениваться наравне с влиянием препаратов на массу тела. Все сахароснижающие препараты можно ранжировать относительно их влияния на вес следующим образом: вызывающие набор массы тела (инсулины, секретатоги, тиазолидиндионы), нейтральные (бигуаниды, ингибиторы ДПП-4, ингибиторы α-гликозидазы), и способствующие снижению массы тела (агонисты глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1), ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа (НГЛТ-2)) (рис. 2).
Рис. 2. Влияние сахароснижающих препаратов на массу тела [20].
Сахароснижающие препараты, вызывающие набор массы тела
Терапия инсулином способствует набору массы тела. Инсулин, как анаболический гормон, стимулирует синтез белка, гликогена и липидов и ингибирует липолиз и протеолиз, а также оказывает центральный эффект на регуляцию аппетита, но этот эффект может быть в разной степени выражен у пациентов с СД2. Инсулин-индуцированная гипогликемия также стимулирует аппетит, более того, пациенты часто переедают с целью предотвращения гипогликемий. Не все препараты инсулина имеют одинаковый эффект на массу тела вследствие разной частоты гипогликемий. В исследовании 4-Т оценивались гликемический контроль, частота гипогликемий и изменение веса на фоне 3 различных режимов инсулинотерапии у 708 пациентов, не достигших контроля на терапии метформином и препаратами сульфонилмочевины (ПСМ) [21]. Средний набор веса и частота гипогликемий были значительно меньше на фоне базального инсулина (3,6 кг) в сравнении c прандиальным (6,4 кг) и бифазным (5,7 кг).
Выраженность прибавки массы тела на фоне приема инсулиновых секретагогов (ПСМ, глинидов) пропорциональна частоте гипогликемий на фоне приема этих препаратов. В недавнем мета-анализе была проведена оценка набора веса на фоне приема различных ПСМ: глибурид 2,6 кг, глипизид 2,2 кг, глимепирид 2,1 кг, гликлазид 1,8 кг [22]. Меглитиниды – короткодействующие инсулиновые секретагоги, имеющие схожий с ПСМ механизм действия и профиль безопасности относительно гипогликемий и набора массы тела.
Инсулиновые сенситайзеры тиазолидиндионы (ТЗД) являются агонистами PPAR-γ рецепторов, усиливают чувствительность к инсулину мышечной и жировой тканей, увеличивая секрецию адипонектина в этих тканях. ТЗД стимулируют формирование мелких адипоцитов, которые обладают большей чувствительностью к инсулину, а также способствуют перераспределению жировой ткани в сторону увеличения подкожного жирового депо и уменьшения количества висцерального жира. Этот класс препаратов увеличивает общую жировую массу, а также способствует задержке жидкости, что приводит к значительному увеличению веса у пациентов с СД2. Среднее увеличение массы тела на фоне терапии росиглитазоном составило 4,8 кг в исследовании ADOPT в сравнении со снижением веса на 2,9 кг на фоне приема метформина по окончании 4-летнего периода наблюдения [23]. Хотя и росиглитазон, и пиоглитазон обладают мощным сахароснижающим действием, но их прием сопряжен с увеличением нежелательных явлений, таких как сердечная недостаточность, вертебральные переломы у женщин, редкие случаи макулярного отека [2]. Применение ТЗД снизилось в последнее время, и сейчас эти препараты назначаются редко.
Сахароснижающие препараты, нейтральные в отношении набора массы тела
Метформин в международных рекомендациях обозначен как препарат первой линии терапии после изменения образа жизни. Метформин подавляет продукцию глюкозы печенью, немного увеличивает чувствительность к инсулину мышечных тканей. Недавно проведенное исследование (2016) доказало новый механизм сахароснижающего действия метформина – стимуляцию секреции ГПП-1 и пептида YY, что обеспечивает подавление секреции глюкагона и глюкозозависимую стимуляцию секреции инсулина [24]. Сахароснижающий эффект сравним с другими ПССП, часто назначаемыми для терапии СД2. Метформин относят к препаратам с нейтральным действием на массу тела. По результатам мета-анализа 31 исследования с 4570 участниками в течение 8267 пациенто-лет метформин продемонстрировал снижение ИМТ на 5,3% в сравнении с плацебо или отсутствием лечения [25]. Скромный эффект на массу тела – снижение на 1–2 кг (или на 1–2%) – возникает благодаря снижению аппетита и, возможно, побочным эффектам со стороны ЖКТ, таким как рвота и диарея [26]. Метформин обычно хорошо переносится, неприятные симптомы со стороны ЖКТ имеют тенденцию нивелироваться с течением времени.
Ингибиторы α-глюкозидазы снижают абсорбцию и переработку углеводов в ЖКТ, таким образом снижают глюкозу крови в основном за счет уменьшения постпрандиальной гликемии [27]. Данные мета-анализа показывают, что акарбоза ассоциируется с небольшим, но статистически значимым снижением веса на 0,4 кг [22]. Использование этих препаратов ограничено вследствие скромного сахароснижающего эффекта (0,5%) и наличия побочных эффектов со стороны ЖКТ (дискомфорт, боли, диарея).
Ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа (ДПП-4) пролонгируют действие эндогенного глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП), таким образом, стимулируют продукцию эндогенного инсулина глюкозозависимым способом. Эти препараты не вызывают гипогликемий и являются нейтральными в отношении набора веса либо способствуют небольшому снижению веса по данным некоторых исследований. Нейтральное влияние на вес считается одним из многочисленных преимуществ терапии препаратами группы ингибиторов ДПП-4, в основе которой лежит уникальный механизм действия, направленный на физиологическую регуляцию функции α- и β-клеток поджелудочной железы [28]. Это обуславливает минимальный риск развития гипогликемии и отсутствие проблемы «защитного» заедания, которое приводит к дополнительной прибавке массы тела у пациентов, характерной для терапии группой ПСМ. Кроме того, в многочисленных исследованиях доказан положительный эффект применения комбинации ингибитора ДПП-4 с метформином в достижении значимого снижения массы тела. Так, в сравнительном исследовании комбинированной терапии вилдаглиптин + метформин и глимепирид + метформин разница между группами через 52 нед составила 1,8 кг [29, 30]. В рамках исследования по изучению влияния комбинированной терапии метформин + вилдаглиптин в сравнении с метформин + ПСМ на динамику антропометрических показателей (масса тела, уровень тощей и жировой массы, окружность талии), проведенном в Эндокринологическом научном центре, на фоне терапии вилдаглиптин + метформин выявлена положительная динамика всех изучаемых показателей. При снижении массы тела на фоне терапии вилдаглиптином происходило физиологичное уменьшение жировой, а не тощей массы тела, т.е. отсутствовало влияние на мышечную систему [31]. В последние годы появляются новые данные о влиянии ингибиторов ДПП-4 на показатели липидного обмена [28]. Было установлено, что вилдаглиптин ингибирует абсорбцию триглицеридов из кишечника, снижает липолиз и содержание триглицеридов в печени, а также увеличивает уровень норэпинефрина, что также способствует расщеплению жиров (рис. 3) [32, 33, 34]. Ингибиторы ДПП-4 представляют собой класс препаратов, способных обеспечить дополнительные клинические преимущества в управлении СД2 у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Значимым преимуществом препаратов из группы ингибиторов является возможность их применения на любой стадии хронической болезни почек (ХБП) с возможной коррекцией дозы.
Рис. 3. Механизм влияния вилдаглиптина на метаболизм липидов.
Сахароснижающие препараты, способствующие снижению массы тела
Агонисты рецепторов ГПП-1, в отличие от ингибиторов ДПП-4, увеличивают концентрацию ГПП-1 до фармакологического уровня, что приводит к подавлению аппетита и уменьшению приема пищи. ГПП-1 агонисты ассоциируются со значительным снижением массы тела по данным мета-анализа 25 РКИ [35]. В 26-недельном прямом сравнительном исследовании лираглутида 1,8 мг ежедневно и эксенатида 10 мг 2 р/сут лираглутид продемонстрировал более выраженное влияние на гликемический контроль (снижение HbA1c на 1,12% в сравнении с 0,79%) и массу тела (снижение на 3,24 кг в сравнении с 2,87 кг) [36].
Высокая эффективность лираглутида в снижении массы тела позволила зарегистрировать данное действующее вещество для лечения ожирения. Лираглутид в дозе 3,0 мг ежедневно показан пациентам с ожирением или с избыточной массой тела (при ИМТ≥27 кг/м2) при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, в том числе СД2. Эффективность лираглутида в дозе 3,0 мг у пациентов с СД2 исследовалась в программе SCALE Diabetes [37]. В данном исследовании снижение массы тела на фоне добавления к терапии лираглутида 3,0 мг в день, лираглутида 1,8 мг в день и плацебо составило -6%, -4,7% и -2% исходной массы тела соответственно.
Особенностью данной группы препаратов является их инъекционная форма. Препараты данной группы характеризуются низким риском гипогликемий, снижением АД, потенциальным протективным эффектом в отношении β-клеток. В настоящий момент ведется исследование эффективности других производных ГПП-1 и его предшественника проглюкагона в отношении снижения массы тела [38].
Важной особенностью агониста ГПП-1 лираглутида является его эффективность в снижении сердечно-сосудистых исходов у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, к которым несомненно относятся пациенты с ожирением. Так, в исследовании LEADER, продемонстрировавшем статистически значимое снижение на 13% трехкомпонентной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт) на фоне назначения лираглутида в максимальной дозе 1,8 мг, число пациентов с ожирением составило 61,6% [39]. Более того, в анализе результатов данного исследования по подгруппам именно лица с ИМТ >30 кг/м2 имели тенденцию к снижению первичной конечной точки по сравнению с пациентами без ожирения, однако статистически значимого различия между группами не наблюдалось. Следует отметить, что препараты из группы агонистов рецепторов ГПП-1 разрешены к применению у пациентов с СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2.
Ингибиторы натрий-глюкозных ко-транспортеров 2 типа (НГЛТ-2) снижают уровень глюкозы крови, уменьшая реабсорбцию глюкозы в почках и увеличивая глюкозурию, что приводит к снижению HbA1c на 0,7–0,9% [40, 41]. Действие препаратов данной группы не зависит от концентрации инсулина [42]. Ингибиторы НГЛТ-2, увеличивая экскрецию глюкозы, способствуют выведению из организма калорий, что приводит к снижению веса на 2 кг в среднем в исследованиях длительностью 2 года [41–43]. Существуют данные, демонстрирующие, что снижение массы тела происходит за счет уменьшения жировой массы [44].
Так же, как и представитель класса агонистов рецепторов ГПП-1, два ингибитора НГЛТ-2 продемонстрировали эффективность в снижении сердечно-сосудистых исходов: эмпаглифлозин в исследовании EMPAREG-OUTCOME [45] и канаглифлозин в исследовании CANVAS [46]. Оба этих препарата могут применяться у пациентов с СКФ ≥45 мл/мин/м2.
Стратегия лечения СД2 с учетом воздействия на массу тела
Лечение пациентов с СД2 должно начинаться с диетического консультирования, обучения и изменения образа жизни. Большинство пациентов имеют избыточную массу тела на первом визите, но и для пациентов с нормальным весом важно контролировать массу тела с начала лечения, чтобы избежать проблем в дальнейшем. Рекомендации ADA/EASD обращают внимание на риск гипогликемий и набор массы тела при назначении лечения, при этом рекомендуют начинать комбинированную терапию с уровня HbA1c более 9% [2]. Рекомендации американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) акцентируют внимание на качестве гликемического контроля и безопасности, отдавая приоритет в выборе терапии минимизации риска гипогликемии и набора массы тела [44]. Также ААСЕ придерживаются позиции ранней комбинированной терапии при уровне HbA1c более 7,5%. Оба руководства солидарны в том, что ПСМ не являются первой линией терапии по причине риска гипогликемий и набора массы тела. Консенсус Российской ассоциации эндокринологов рекомендует начинать комбинированную терапию в дебюте диабета при уровне HbA1c более 7,5% препаратами с низким риском гипогликемий и набора массы тела [47].
Инкретиновая терапия и иНГЛТ-2 благодаря эффективности, возможности сохранить функцию β-клеток, а также низкому риску гипогликемий и нейтральному/положительному влиянию на вес выходит на первые позиции наряду с метформином [47–49].
Препараты для лечения ожирения
Цель терапии ожирения – улучшить состояние здоровья пациентов и качество их жизни. Помимо степени выраженности ожирения, необходимо учитывать и другие факторы, такие как сопутствующая патология, осложнения ожирения и возможная польза от медикаментозного лечения ожирения [13, 50]. Американская ассоциация клинических эндокринологов рекомендует применение направленных на лечение ожирения препаратов у пациентов с СД2, которым требуется значительное снижение веса [51]. В рекомендациях ADA/EASD 2016 г. впервые выделена специальная глава, посвященная коррекции массы тела у пациентов с СД2 [2]. Основанием для назначения препаратов для лечения ожирения является необходимость помочь пациентам следовать низкокалорийной диете и увеличить эффективность усилий по изменению образа жизни.
На настоящий момент в мире существует несколько групп препаратов для лечения ожирения – пероральных и инъекционных. Из пероральных препаратов в Российской Федерации для лечения ожирения применяются орлистат и сибутрамин.
Орлистат – специфический ингибитор липаз поджелудочной железы с продолжительным действием. Уменьшая поступление жиров в организм за счет невсосавшихся триглицеридов, снижает массу тела. Показанием к приему является наличие ожирения (в том случае если диетические мероприятия привели к снижению массы тела на 2,5 кг за 4 нед).
Анорексигенный эффект сибутрамина обусловлен ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина, в меньшей степени дофамина на уровне центральной нервной системы. Активация серотониновых путей приводит к раннему наступлению чувства насыщения, уменьшению размера порций и кратности приема пищи, уменьшению суточной калорийности питания. Показанием к назначению сибутрамина является комплексная поддерживающая терапия больных с избыточной массой тела при алиментарном ожирении с индексом массы тела от 30 кг/м2 и более или с индексом массы тела от 27 кг/м2 и более, но при наличии других факторов риска, обусловленных избыточной массой тела (СД2, дислипидемия). Препарат не рекомендован для применения у лиц с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации; у пациентов, имеющих врожденные пороки сердца, заболевания периферических артерий, тахикардию, аритмию, нарушение мозгового кровообращения (в том числе транзиторное), неконтролируемую артериальную гипертонию (АД>145/90 мм рт. ст.).
Как уже упоминалось, инъекционный препарат лираглутид в дозе 3,0 мг был зарегистрирован в РФ в 2016 г. для лечения ожирения. В программе клинических исследований SCALE назначение лираглутида в дозе 3,0 мг в дополнение к низкокалорийной диете и физической нагрузке по сравнению с плацебо приводило к более выраженному снижению веса, снижению уровня гликированного гемоглобина, проявлений обструктивного апноэ во сне [37]. Длительный прием лираглутида в дозе 3,0 мг на протяжении 56 нед позволял не только поддержать достигнутое за счет низкокалорийной диеты снижение веса, но и добиться дополнительного снижения веса у более чем половины больных.
Известно, что отсутствие лечения ожирения также несет риски, поэтому необходимо тщательно взвесить возможный ущерб от побочных эффектов относительно той пользы, которую приносит терапия ожирения как в изменении общего состояния здоровья, так и коморбидных состояний, связанных с ожирением [50]. Препараты для лечения ожирения, одобренные FDA для длительного использования, дают дополнительное снижение веса в сравнении с плацебо от 3% (орлистат, лоркасерин) до 9% (фентермин/топирамат) в течение 1 года терапии. Общее среднее снижение веса может быть на 1–5% больше этих значений в зависимости от популяции пациентов и сопутствующего изменения образа жизни, которое может быть разным по интенсивности. Только у тех пациентов, у кого наступил эффект от терапии по снижению веса, можно ожидать, что польза лечения превосходит риски, связанные с терапией.
К сожалению, не у всех пациентов удается снизить вес даже на фоне препаратов для лечения ожирения. Существуют предикторы ответа на терапию ожирения. Большинство исследований показали, что снижение веса в течение первых 12 нед лечения предопределяет дальнейший успех терапии [52–54]. Если пациент не теряет 5% от начального веса через 12 нед терапии (при условии выполнения пациентом всех рекомендаций врача), то эффективность продолжения терапии сомнительна. В зависимости от типа препарата, популяции пациентов, интенсивности программы изменения образа жизни, от 30% до 60% пациентов могут не достигнуть 5% снижения массы тела в первые 12 нед. лечения [53, 55]. В этом случае показана отмена используемого препарата и подбор других способов коррекции веса, что может включать интенсификацию поведенческих стратегий, назначение препаратов с другим механизмом действия, пересмотр сопутствующей терапии или применение бариатрической хирургии [56]. Существуют также барьеры к инициации и длительному применению препаратов для лечения ожирения, такие как стоимость, безопасность терапии в отношении нежелательных явлений, возможная ограниченная эффективность [57].
Заключение
Изменение образа жизни является основой коррекции массы тела у пациентов с СД2 и ожирением. Поэтому руководства по управлению СД2 и лечению ожирения едины в том, что начинать терапию и диабета, и ожирения необходимо с программ интенсивного изменения образа жизни. Комплексные программы по изменению образа жизни не только помогают пациентам изменить характер питания и уровень двигательной активности, но зачастую приводят к более выраженному эффекту, чем медикаментозное лечение. При выборе сахароснижающей терапии необходимо отдавать приоритет препаратам с низким риском гипогликемий и нейтральным/благоприятным влиянием на массу тела.
Фармакотерапия ожирения показана в дополнение к программам по изменению образа жизни с целью усиления эффективности. Добавление препаратов для лечения ожирения после успешного снижения веса на фоне изменения образа жизни с целью улучшить и удержать достигнутые результаты выглядит многообещающим [58, 59]. Необходимо проведение клинических исследований для оценки эффективности медикаментозного лечения ожирения в случае неуспеха изменения образа жизни.
Дополнительная информация
Финансирование работы
Работа выполнена при поддержке гранта Российского научного фонда (проект №17-15-01435).
Конфликт интересов
Галстян Г.Р. – лектор, участник экспертных советов, международных клинических исследований компаний Astra Zeneka, Boeringer Ingelheim, Eli Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi, Servier, Takeda.
Шестакова Е.А. – лектор, участник экспертных советов компаний Astra Zeneka, Boeringer Ingelheim, Eli Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Takeda.
Скляник И.А. декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей рукописи.
Участие авторов
Вклад авторов: Галстян Г.Р. – редактирование и финальное утверждение рукописи; Шестакова Е.А. – написание текста; Скляник И.А. – написание текста.